Patología degenerativa lumbar y lumbalgia

Prevalencia de las enfermedades lumbares degenerativas
– En sujetos asintomáticos: la tercera parte de las personas asintomáticas a quienes se les practica una resonancia magnética (RM) lumbar tienen signos degenerativos. El 20% de las personas de menos de 60 años tendrán hernia discal alguna vez.
– En mayores de 60 años: la RM es anormal en el 57%. El 21% tendrán hernia discal. Prácticamente todas las personas de más de 60 años presentan signos patológicos.

Epidemiología
– En el conjunto de la población, entre el 70% y el 85% presentará lumbalgia alguna vez en la vida; generalmente se resuelve sola en pocas semanas.
– La incidencia anual de dolor de espalda en adultos es del 1,5%, y la prevalencia máxima, del 30%.
– La lumbalgia es la causa principal de incapacidades en menores de 50 años.
– El dolor de espalda es tan frecuente en hombres como en mujeres.
– La lumbalgia puede aparecer a cualquier edad; sin embargo, los más afectados son quienes tienen entre 35 y 50 años.

Causas principales de lumbalgia
– Tensión muscular o distensión ligamentosa.
– Artropatía de las carillas articulares.
– Dolor por patología discal o desgarros anulares.
– Espondilolistesis.
– Estenosis del canal raquídeo.

Diaqnóstico

Historia clínica:
– La degeneración lumbar puede acabar dando dolor de espalda, que puede acompañarse o no de dolor radicular pélvico o en las piernas.
– El diagnóstico diferencial de las causas raquídeas de dolor de espalda es amplio, pero la historia y el examen físico pueden estrechar el abanico de posibilidades. También hay diversas causas extrarraquídeas que pueden causar dolor de espalda (ver siguiente tabla).
– Es fundamental la información sobre antecedentes quirúrgicos en la columna y cualquier complicación relacionada.
– Debe prestarse atención a las discrepancias entre el relato del paciente y el de terceras personas relacionadas y a cualquier posible interés secundario. En concreto, se debe indagar sobre si hay pleitos o litigios al respecto.

Evaluación neurológica:
– Debe registrarse cualquier paresia e indicar al paciente que ejemplifique cada una de ellas, pues ello estrecha también el abanico de posibilidades.
– También es importante la influencia de la postura sobre los síntomas, así como cualquier otra circunstancia que los exacerben o los alivien.

Examen físico:
– Debe observarse estrechamente al paciente mientras camina y cuando se levanta de la silla buscando signos de dolo¿ movimientos antálgicos o descoordinación.
– Debe practicarse una evaluación neurológica completa y anotar cualquier discrepancia entre los hallazgos exploratorios y los síntomas, además de buscar signos de posible estenosis del canal cervical asociada.
– Las pruebas de provocación (ej. elevación de la pierna estirada, estiramiento del nervio femoral) deben practicarse en todos los casos.

Radiografías:
– Las radiografías anteroposterior y lateral deben ser la primera técnica de imagen a utilizar para estudiar la columna lumbar.
– Estas proyecciones deben obtenerse en pacientes que presentan lumbalgia durante seis semanas si no hay ningún otro signo de alarma.
– La presencia de signos o síntomas que indican patología inmoral o infecciosa precisan estudio radiológico completo inmediato.
– Deben analizarse la alineación coronal y sagital, así como la presencia o ausencia de degeneración de los discos, alteraciones de los huesos o de los tejidos blandos y signos de aterosclerosis en las arterias abdominales.
– Las proyecciones oblicuas se practican en pacientes que pueden tener patología en los istmos interarticulares.
– Las imágenes en flexión y extensión se en el contexto de la espondilolistesis o la sospecha de inestabilidad ligamentaria. Las radiografías y la RM estáticas no son suficientes para diagnosticar o cuantificar la inestabilidad segmentaria.

Resonancia magnética:
– La RM permite analizar la anatomía de los tejidos blandos periespinales mejor que cualquier otra modalidad de imagen.
– La RM complementa la historia y el examen físico; la decisión de intervención quirúrgica no debe basarse únicamente en los hallazgos de la RM.
– La RM es fundamental cuando se sospecha enfermedad neoplásica o infección y en los dolores de espalda aislados que no responden al tratamiento no quirúrgico al cabo de tres meses.
– La RM está indicada en los pacientes que presentan o desarrollan cualquier déficit neurológico.
– La RM no está indicada en la mayoría de los pacientes que presentan radiculopatía lumbar dolorosa hasta pasadas seis semanas de tratamiento no quirúrgico ineficaz, salvo si el paciente presenta deterioro clínico evidente (ej. progresión del dolor, desarrollo de déficit neurológico).
– La RM está indicada en los pacientes con dolor de la pierna incoercible de inicio que no pueden llevar a cabo el tratamiento no quirúrgico.
– A los pacientes operados debe practicárseles RM con contraste intravenoso para dilucidar si hay fibrosis perineural o degeneración discal.
– El tejido cicatricial está vascularizado y muestra hiperintensidad en las imágenes ponderadas en T1.
– El material discal es avascular y de baja captación de señal en las imágenes ponderadas en T1.
– En los pacientes con material de osteosíntesis implantado, la RM suele generar abundantes artefactos que limitan la evaluación de las zonas de interés clínico.
– Las secuencias rápidas de eco de espín sin saturación de la grasa pueden minimizar tales artefactos.
– En los casos en los que la anatomía no queda clara puede ser útil la RM + mielografía.

Mielografía con tomografía computada (TAC):
– La mielografía con tomografía computarizada (TAC) ayuda a definir los patrones de estenosis centrales, estenosis de los recesos laterales y estenosis foraminales con y sin material de osteosíntesis presente, así como el estado de las artrodesis.
– Las reconstrucciones sagitales y coronales ayudan a evaluar las artrodesis y las pseudoartrosis.
– La TAC sin mielografía define la integridad estructural en casos de tumores o infecciones.

LUMBALGIA SECUNDARIA A DISCOPATÍA DEGENERATIVA

Deterioro de los discos intervertebrales
– Las discopatías degenerativas suelen comenzar en la tercera década de la vida.
– En la discopatía degenerativa es característico el declinar de la concentración de proteoglicanos con los consiguientes deshidratación, merma del número de células viables, reducción de los enlaces piridinolínicos y aumento de los enlaces pentosidínicos. La pentosidina vincula la arginina y la glicina y es marcador de glucosilación avanzada. También hay un incremento relativo de las concentraciones de decorina y biglicanos.
– En la discopatía degenerativa no cambia el tamaño del anillo fibroso externo, pero las capas fibrocarfilaginosas del anillo se expanden.
– A medida que progresa, la discopatía degenerativa va disminuyendo la altura del disco, lo que altera la biomecánica segmentaria de la columna.
– En las fases iniciales de la degeneración están más activas tanto las vías anabólicas como las catabólicas. La matriz muestra degeneración neta cuando la tasa catabólica es mayor que la anabólica.
– Las causas precisas de la discopatía degenerativa no se conocen, aunque hay diversos factores que contribuyen. Se pueden asociar a la discopatía degenerativa enfermedades como diabetes mellitus, insuficiencia vascular y tabaquismo. Se cree que también contribuye a la discopatía degenerativa un componente genético, pero no se conocen los genes implicados ni su fisiopatología.
– Los discos L4-L5 y L5-S1 son los que suelen degenerar más precozmente.
– La cascada degenerativa de Kirkaldy-Willis describe tres etapas generales de la degeneración tras lesiones torsionales:

1. Etapa I (fase disfuncional): disfunción importante causada por lumbalgia aguda inmediatamente tras la lesión.
2. Etapa II (fase inestable): período prolongado de relativa inestabilidad en un segmento vertebral concreto que hace al paciente propenso a brotes intermitentes de lumbalgia.
3. Etapa III (fase de estabilización): se reinstaura la estabilidad segmentaria y los dolores de espalda disminuyen.

Etiología de la lumbalgia
– La relación entre la discopatía degenerativa y la lumbalgia no se conoce a fondo. Hay pacientes con gran patología degenerativa que tienen intenso dolor y otros con cambios degenerativos del mismo grado que apenas lo presentan. La conclusión es que no hay correlación entre la discopatía degenerativa y la lumbalgia.
– Factores que pueden influir en la aparición de lumbalgia:

– Alteración de la biomecánica segmentaria causada por la discopatía degenerativa.
– Hipersensibilidad nerviosa debida a la liberación de neuromediadores (ej. fosfolipasa A2, óxido nítrico, glutamato, sustancia P, péptido vinculado al gen de calcitonina).
– Infiltración neurovascular en el interior del disco.

– A medida que va menguando la altura del disco van alterándose las condiciones de carga sobre las carillas articulares. La mayor carga altera la competencia de las cápsulas articulares restringe la movilidad y causa degeneración e hipertrofia de las carillas.

Lumbalgia aguda
– Es importante diferenciar la lumbalgia aguda de la crónica, pues la historia natural, el tratamiento y el pronóstico son distintos en ambos casos.
– La lumbalgia aguda se define por la presencia de dolor funcionalmente limitante de menos de tres meses de evolución o, más comúnmente, dolor de espalda de duración entre seis semanas y tres meses.
– La lumbalgia crónica se define como dolor de más de tres meses de duración o frecuentes episodios de lumbalgia recidivante.
– Los pacientes con lumbalgia aguda presentan característicamente dolor de espalda inespecífico y no refieren síntomas neurológicos. Raramente se encuentra una causa concreta.
– La historia natural de la mayoría de los episodios de lumbalgia aguda es la desaparición espontánea del dolor al cabo de unas semanas. En el estudio de estos pacientes hay que prestar atención especial a posibles signos específicos que alertarían de la posibilidad de patologías serias .
– Raramente son necesarios los estudios electrofisiológicos mediante electromiografía (EMG) y velocidad de conducción nerviosa para evaluar y tratar a los pacientes con compromiso radicular

TABLA

Tratamiento no quirúrgico:
– El tratamiento fundamental de la lumbalgia aguda es no quirúrgico.
– Hay muchos datos a favor de la prescripción de paracetamol, antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) y relajantes musculares; también hay datos a favor, aunque menos poderosos, sobre los analgésicos y la manipulación del raquis para el alivio del dolor.
– La fisioterapia activa ha demostrado mayor beneficio que el tratamiento médico aislado.
– Los datos disponibles son insuficientes como para recomendar los tratamientos alternativos como acupuntura, fitoterapia o punción seca en los puntos gatillo.
– Deben evitarse el reposo en cama y otras modalidades de terapia pasiva.

Tratamiento quirúrgico:
– El tratamiento quirúrgico de la lumbalgia aguda se reserva para los pacientes con patología subyacente grave.
– Requieren consulta con el cirujano y posible tratamiento quirúrgico el síndrome de la cola de caballo, las infecciones, las neoplasias y las fracturas.
– Salvo que haya déficit neurológico progresivo o que no mejora con el tiempo o dolor incoercible, el tratamiento quirúrgico de la ciatalgia provocada por una hernia de núcleo pulposo debe plantearse al cabo de 6 semanas por lo menos de terapia no quirúrgica.
– En los pacientes con estenosis lumbar sintomática debe intentarse tratamiento no quirúrgico durante 8 a 12 semanas.

Lumbalgia crónica
– No hay acuerdo general sobre las ventajas del tratamiento quirúrgico frente al no quirúrgico.
– Debe descartarse desde el principio cualquier patología grave (ej. neoplasia, traumatismo, infección).
– También debe indagarse sobre objetivos personales secundarios del paciente o alteraciones inconsistencias psicológicas.
– El dolor debe localizarse en una zona concreta de la columna y caracterizar el tipo concreto del mismo (mecánico o miofascial).
– Los bloqueos articulares y la discografía son procedimientos que ayudan al proceso diagnóstico pero no sustituyen la consideración ponderada de la historia, la evaluación y los estudios pertinentes.
– El cirujano debe determinar si otra patología correlativa (ej. inestabilidad segmentaria, defectos ístmicos, deformidades) podría ser la causa del dolor y no la discopatía degenerativa generalizada.
– La discopatía degenerativa no se correlaciona bien con el dolor de espalda, por lo que el hallazgo de signos degenerativos en los estudios de imagen no debe ser la única razón de indicar la intervención quirúrgica.
– En ausencia de déficit neurológico, infección o neoplasia, la intervención quirúrgica para la lumbalgia crónica no suele tomarse en consideración hasta pasado un período, por lo menos, de seis meses de tratamiento no quirúrgico estructurado que incluye fisioterapia activa, AINEs y modificación conductual (abandono del tabaco, pérdida de peso, cambios de actividades) sin éxito en cuanto al alivio del dolor.

Tratamiento quirúrgico:
– Artrodesis a cielo abierto o con procedimientos mínimamente invasivos.
– Hay tres posibilidades: por vía posterolateral, fusión lumbar intersomádca posterior (PUF) o fusion lumbar intersomática transforaminal (TLIF).
– Ninguna de estas técnicas ha demostrado superioridad sobre las otras.
– Actualmente no se sabe con seguridad si, en la lumbalgia, es más eficaz la cirugía mínimamente invasiva que la cirugía abierta.
– Otras opciones aparte la artrodesis: estabilización dinámica y espaciadores interespinosos o artroplastía total de disco.
– La estabilización dinámica y espaciadores interespinosos consiste en dispositivos que se han comercializado con la idea de reducir la lumbalgia descargando o reduciendo la movilidad de un segmento espondilótico. Su eficacia para el tratamiento de la lumbalgia crónica no se ha validado.
– La artroplastía total de disco está siendo objeto de estudio como alternativa a la artrodesis para el tratamiento de la discopatía degenerativa sintomática. Las ventajas teóricas de la artroplastía total de disco serían la conservación de la movilidad y la prevención de la degeneración de los discos adyacentes.
– Según los estudios randomizados publicados hasta la fecha, la artroplastía total de un disco equivaldría a la artrodesis lumbar en cuanto a resultados. La artroplastía total de un disco lumbar ha demostrado preservar la movilidad de la zona intervenida; sin embargo, no ha demostrado que reduzca la degeneración de los discos adyacentes. La artroplastía total no está indicada ni aprobada para más de un disco.

– El destino de los restos discales y la morbilidad relacionada con las prótesis de discos aún no han quedado bien definidos. Con los datos disponibles hasta el momento de redactar este texto, no parece que la artroplastía total de disco tenga un perfil de morbilidad peor que la artrodesis lumbar. Se necesitan más datos de seguimiento a largo plazo de los pacientes sometidos a artroplastía total de disco.

HERNIAS DE DISCO / HERNIAS DEL NÚCLEO PULPOSO

Hernias discales torácicas
Epidemiología:
– Las hernias discales torácicas representan del 0,15% al 4% de las hernias del núcleo pulposo sintomáticas.
– La mayoría de las hernias discales torácicas se dan en el tercio inferior de la columna dorsal.
– El compromiso es igual de frecuente en hombres que en mujeres.
– La edad de máxima incidencia está entre los 30 y los 60 años.
– Las hernias discales torácicas pueden causar radiculopatía o mielopatía, dependiendo de la zona de herniación (lateral/paracentral o central).

Tratamiento:
– El tratamiento depende del síndrome clínico que causan.
– Tratamiento no quirúrgico: generalmente eficaz para el dolor y la radiculopatía.
– Tratamiento quirúrgico: indicado si hay compromiso de la médula espinal; la vía de abordaje depende de la localización de la herniación.
– Las herniaciones centrales suelen ser más fáciles de abordar por vía transtorácica.
– Las herniaciones paracentrales son más accesibles por vía posterior.

Hernias discales lumbares
Epidemiología:
– La máxima incidencia se da en las décadas cuarta y quinta de la vida.
– Sólo el 4%-6% de las hernias discales lumbares provocan síntomas.
– Las hernias discales lumbares son tres veces más frecuentes en los hombres.
– Del conjunto de todos ellos, el 1%-3% de los pacientes con hernia discal lumbar se someterán a una intervención quirúrgica a lo largo de su vida.
– Menos del 10% de los pacientes con hernias discales lumbares son candidatos a intervención quirúrgica.
– Los segmentos caudales se afectan con más frecuencia (L5-S1 más que L4-L5).

Historia clínica:
– En los primeros tres meses del inicio de los síntomas aproximadamente el 90% de los pacientes presentarán mejoría sintomática sin necesidad de operación.
– La mayoría de las hernias discales lumbares, sobre todo las contenidas, se reabsorben y disminuyen de tamaño con el tiempo.

Presentación clínica:
– En las hernias discales lumbares no siempre puede identificarse un fenómeno desencadenante previo (como levantar peso).
– El paciente presenta diversos grados de dolor en la espalda y la pierna.
– El dolor de la pierna habitualmente sigue el patrón metamérico de la raíz o raíces afectadas.
– El dolor radicular puede ir acompañado de alteraciones motoras, sensitivas o de los reflejos.
– La presencia de ciática es el signo más sensible y específico de una hernia discal lumbar.
– El síndrome de la cola de caballo secundario a grandes hernias discales lumbares centrales es raro.

Morfología de la herniación:
– Protrusión: abultamiento excéntrico a través de un anillo fibroso intacto.
– Extrusión: material discal que atraviesa el anillo fibroso pero en continuidad con el espacio discal.
– Secuestro: herniación que no se continúa con el espacio discal; se llama también fragmento libre.

Examen físico:
– La cadera y la rodilla ipsilaterales deben estar en flexión y rotación externa para aliviar la tensión sobre la raíz.
– El dolor al levantar la pierna estirada se debe a la mayor tensión de la raíz nerviosa y a la limitación a la excursión normal de la misma en la zona de herniación. El test de elevación de la pierna cruzada positivo tiene más especificidad que el de elevación de la pierna estirada ipsilateral, pero su sensibilidad es variable. En la siguiente tabla se enumeran las pruebas de provocación relevantes.

– La raíz o raíces afectadas dependen del nivel de la herniación y de la región concreta donde el disco está herniado dentro del segmento.
– La radiculopatía provoca alteraciones en la evaluación de la sensibilidad, la función motora o los reflejos correspondientes a la raíz afectada. Es fundamental comprender la anatomía y su relación con los resultados normales y anormales de las evaluaciones.
– La hernia de disco paracentral afecta a la raíz nerviosa en su trayecto (ej. una hernia discal lumbar paracentral derecha L4L5 afectará al recorrido de la raíz nerviosa derecha L5 y se presentará como radiculopatía L5).
– Una hernia discal muy lateral (también llamada intraforaminal o extraforaminal), que representa una minoría entre las hernias discales lumbares, afectará a la raíz nerviosa en su salida (ej. una hernia discal muy lateral derecha L4-L5 afectará a la salida de la raíz L4 derecha).
– Las hernias discales lumbares axiales pueden afectar tanto a la salida como al trayecto de las raíces.

Tratamiento no quirúrgico:
– Véase la siguiente tabla.
– Las inyecciones de esteroides epidurales han conseguido aliviar el dolor y evitar la cirugía.

Tratamiento quirúrgico:
– Raramente está indicada la intervención antes de las seis semanas del inicio de los síntomas, pero no debe retrasarse más allá de los 3-4 meses.
Pasados seis meses, el beneficio de la cirugía es menor.
– Las indicaciones absolutas son el síndrome de la cola de caballo y los déficits neurológicos progresivos; ambas situaciones son raras.
– Indicaciones relativas:
– Dolor radicular que no responde al tratamiento no quirúrgico.
– Déficit neurológico que no mejora con el tratamiento no quirúrgico.
– Ciática recidivante tras un primer tratamiento no quirúrgico con éxito.
– Déficit motor significativo (se discute qué significa esto realmente) con signos exploratorios positivos.

Técnicas quirúrgicas:
– La discectomía parcial sigue siendo el tratamiento de referencia.
– Este procedimiento puede realizarse a cielo abierto o con cirugía mínimamente invasiva (acceso tubular).
– Ningún estudio con evidencia de grado I ha demostrado la superioridad de una de estas técnicas sobre la otra a largo plazo.
– Resultados: el hallazgo postoperatorio más consistente es la mejoría del dolor de la pierna.
– Hernia de disco lumbar recidivada: son frecuentes (23%), pero no tanto las sintomáticas (10%); los resultados en los pacientes reintervenidos de nueva discectomía son similares a los de la primera.

Estenosis del canal lumbar
Aspectos generales:
– La incidencia de estenosis del canal lumbar en la población general es del 1,7% al 8%; la incidencia aumenta a partir de la quinta década de la vida.
– La estenosis del canal raquídeo simplemente significa la disminución del espacio disponible para los elementos neurales y, en la columna lumbar, para la cola de caballo.
– Las estenosis del canal lumbar pueden ser congénitas, adquiridas o ambas. Las estenosis adquiridas pueden ser degenerativas, iatrogénicas, neoplásicas o traumáticas y pueden asociarse a algunas enfermedades, como la acromegalia, la enfermedad de Paget y la espondilitis anquilosante.
– La estenosis del canal lumbar es el diagnóstico más frecuente en los pacientes que necesitan cirugía de columna por encima de los 65 años.
– La historia natural de las estenosis de canal no se conoce en su totalidad.
– Habitualmente es favorable y solamente en un 15% aparece deterioro clínico.
– El 30%-50% de los pacientes mejoran espontáneamente.

Consideraciones anatómicas:
– Cada uno de los segmentos de la columna está formado por tres articulaciones: el disco intervertebral y dos carillas articulares.
– El canal raquídeo debe considerarse formado por tres regiones diferentes.
– El canal central es el espacio situado detrás del ligamento longitudinal posterior, delante del ligamento amarillo y las láminas y rodeado lateralmente por el borde interno de la apófisis articular superior.
– El receso lateral está delimitado por detrás por la carilla articular superior, medialmente por el saco tecal, lateralmente por el pedículo y por delante por el cuerpo vertebral posterolateral.
– El foramen intervertebral está delimitado por arriba y por abajo por los pedículos adyacentes, por detrás por la carilla articular y las proIongaciones laterales del ligamento amarillo y por delante por los cuerpos y discos vertebrales adyacentes. La altura normal del foramen es de 20 a 30 mm; la anchura superior es de 8 a 10 mm.

Fisiopatología:
– La estenosis del canal lumbar es el resultado final de una cascada de acontecimientos.
– Se cree que el evento iniciador del proceso que acaba dando como resultado la estenosis del canal es una degeneración discal.
– A medida que se reduce la altura del disco van cambiando las características de carga de las carillas articulares.
– Las cápsulas de las articulaciones se hacen incompetentes, lo que provoca hipertrofia de la cápsula, del ligamento amarillo y de las carillas articulares.
– El ligamento amarillo también se hace menos flexible con la edad.
– El resultado final de esta serie de cambios es la disminución del diámetro del canal raquídeo.
– Cuando la columna está en extensión, el diámetro del canal raquídeo disminuye como resultado del pandeo del ligamento amarillo acortado e hipertrofiado; en flexión aumenta relativamente el diámetro.
– La mayoría de los autores piensan que la etiología de la lumbalgia y el dolor de la pierna en la estenosis del canal lumbar es multifactorial. Intervendrían en su génesis la compresión mecánica, las deficiencias nutritivas, la herencia, la descompresión estructural, la percepción individual al dolor y situaciones de irritación química.

Historia clínica:
– La estenosis del canal lumbar es una enfermedad relacionada típicamente con el esfuerzo.
– Los pacientes presentan diversos síntomas (dolor, parestesias, debilidad subjetiva o «pesadez» en la espalda, nalgas y una o ambas extremidades inferiores) cuando caminan, están mucho tiempo de pie y andando cuesta abajo o bajando escaleras.
– Los síntomas suelen iniciarse proximalmente y se extienden en sentido distal; en la vasculopatía periférica ocurre lo contrario.
– Los pacientes notan alivio al sentarse (a menos que haya insuficiencia vascular, en cuyo caso alivia los síntomas el dejar de caminar). Debe interrogarse a los pacientes sobre las situaciones en las que los síntomas desaparecen.
– A medida que progresa la estenosis del canal lumbar, los pacientes refieren que cada vez pueden caminar menos distancia y a menor velocidad.
– Son síntomas frecuentes la pseudoclaudicación y la molestia al estar de pie (94%), las parestesias (63%) y la debilidad subjetiva (43%).
– El diagnóstico diferencial debe incluir siempre la vasculopatía periférica, la artrosis de cadera y la neuropatía periférica.
– Los pacientes con estenosis central frecuentemente presentan pseudoclaudicación y generalmente son más ancianos. Los que tienen estenosis del
receso lateral y foraminal tienen más bien un componente radicular y pueden tener dolor en reposo.

Examen físico:
– La evaluación en la mayoría de los pacientes con estenosis del canal lumbar es normal, aunque pueden objetivarse debilidad, parestesias y anormalidades de los reflejos.
– En todos los pacientes con sospecha de estenosis del canal lumbar debe practicarse una evaluación vascular.
– El test de extensión lumbar positivo es altamente predictivo de estenosis del canal lumbar.

Técnicas de imagen:
– En los pacientes que no responden al tratamiento no quirúrgico o presentan deterioro neurológico está indicado un estudio completo mediante radiografías simples, RM o mielografía con TAC para delimitar el tipo y grado de la estenosis.
– La EMG puede ser útil para distinguir entre la neuropatía periférica y la estenosis del canal lumbar.

Tratamiento:
– La decisión de si tratar por procedimientos no quirúrgicos o intervenir quirúrgicamente debe hacerse tras considerar el grado de incapacidad del paciente, los datos del examen físico y las enfermedades asociadas. No debería ni mencionarse la importancia de la perspicacia clínica a la hora de decidir las estrategias terapéuticas adecuadas para los pacientes con estenosis del canal lumbar.

Tratamiento no quirúrgico:
– Terapia farmacológica: de entrada debe prescribirse paracetamol juntamente con AINEs si es necesario.
– Los analgésicos narcóticos y los relajantes musculares deben utilizarse con moderación y solamente durante períodos cortos en pacientes con dolor intenso.
– Los anticonvulsivantes de tercera generación (como gabapentina), utilizados para el tratamiento del dolor neuropático, se han aplicado también a algunos pacientes con estenosis del canal lumbar. La eficacia de estos fármacos en este último caso está por conocerse, por lo que no suelen recomendarse.
– Fisioterapia: no hay estudios randomizados controlados que hayan definido la eficacia de la fisioterapia para la estenosis del canal lumbar sintomática. No obstante, lo habitual es recomendar un programa de ejercicio básico consistente en fortalecimiento central (glúteos, abdomen), estabilización lumbar basada en la flexión y condicionamiento aeróbico.
– Inyecciones de esteroides: los datos científicos sobre las inyecciones epidurales de corticoides son contradictorios. No se ha demostrado que modifiquen la historia natural de las estenosis del canal lumbar que se manifiestan primariamente en forma de pseudoclaudicación (es decir no evitan a los pacientes la intervención quirúrgica).

Tratamiento quirúrgico:
– La intervención quirúrgica está indicada en los pacientes cuyos síntomas no mejoran tras un régimen terapéutico no quirúrgico completo.
– Las opciones terapéuticas quirúrgicas incluyen la laminotomía, la laminectomía y la hemilaminectomía. La laminectomía es el procedimiento estándar para la estenosis del canal lumbar recalcitrante.
– Varios estudios señalan que los pacientes tratados quirúrgicamente tienen una mejoría sintomática inicial superior a la de los tratados por técnicas conservadoras. Sin embargo, las mejorías iniciales van desvaneciéndose a lo largo del tiempo, fundamentalmente por la progresión del proceso degenerativo.
– Son muchos los estudios que han demostrado que ambos grupos de pacientes mejoran con el tiempo.
– La mayoría de los estudios concuerdan en que, en ausencia de deformidad en el plano coronal o sagital o de inestabilidad segmentaria, la descompresión sin fusión es el tratamiento quirúrgico adecuado.
– Los indicadores de mal resultado tras la intervención incluyen la duración prolongada de la intervención, la descompresión a un solo nivel y las enfermedades asociadas (ninguna enfermedad única ha demostrado asociación con peores desenlaces; se cree que su influencia perjudicial es aditiva.)

Espondilolistesis
Tipos principales de espondilolistesis (clasificación de Wiltse-Newman):
– Displásica (defecto congénito de las facetas articulares y de los discos con elongación del istmo interarticular).
– |stmica.
– Degenerativa.
– Traumática (fractura del istmo).
– Patológica.
– latrogénica (resección quirúrgica excesiva del istmo que provoca un defecto en el mismo).

Espondilolistesis degenerativa
Aspectos generales:
– La espondilolistesis degenerativa es el desplazamiento hacia delante de una vértebra sobre la inmediatamente caudal a ella. Las apófisis aruculares pueden orientarse sagital u horizontalmente o ser estructuralmente anormales. A medida que el disco se va degenerando, lo hacen también las cápsulas y las carillas articulares, lo que provoca inestabilidad segmentaria.
– La espondilolistesis degenerativa es 6-10 veces más frecuente en mujeres que en hombres.
– Es 5-6 veces más frecuente en L4-L5 que a cualquier otro nivel y se asocia a sacralización de L5.
– La espondilolistesis degenerativa puede dar dolor de espalda, pseudoclaudicación o dolor radicular en la pierna por estenosis asociada.
– El deslizamiento anterógrado no suele pasar del 30% del diámetro sagital del cuerpo vertebral.

Presentación clínica:
– El dolor de espalda mecánico que se alivia con el reposo es el síntoma más común.
– El dolor de pierna es el segundo síntoma en frecuencia. Generalmente aparece al caminar o estar mucho tiempo de pie y desaparece con el reposo.

Examen físico:
– La evaluación suele ser normal o inespecífica.
Puede notarse reducción del rango de movilidad y dolor lumbar.
– La tensión de los isquiotibiales es frecuente y debe distinguirse del dolor radiculai.
– Puede palparse un escalón entre las apófisis espinosas de L4 y L5 en pacientes delgados.

Tratamiento no quirúrgico:
– En ausencia de deterioro neurológico, el planteamiento terapéutico inicial debe ser no quirúrgico como se indicó anteriormente.
– La intervención quirúrgica se reserva para los pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento no quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico:
– Descompresión sin artrodesis: en un metaanálisis de los datos disponibles sobre la descompresión sin artrodesis, se encontraron resultados satisfactorios en el 69% de los pacientes tratados con descompresión sola. En el 31% de los pacientes se observó progresión del deslizamiento después de la intervención; no obstante, no se sabe si tal progresión se acompaña de desenlaces desfavorables.
– Descompresión con artrodesis: en un metaanálisis de los datos disponibles sobre la descompresión con artrodesis no instrumentada, se encontraron resultados satisfactorios en el 79% de los casos. El recrecimiento del hueso tras la descompresión está inversamente relacionado con los desenlaces. Los pacientes sometidos a artrodesis concomitante tienen menor grado de consolidación ósea tras la intervención, presumiblemente gracias a los efectos estabilizantes de la misma. Las tasas de consolidación son mayores cuando se utilizan tornillos pediculares que si se utiliza instrumentación semirrígida o cuando se hace la artrodesis sin instrumentación in situ. Los estudios a largo plazo señalan que los pacientes sometidos a artrodesis con éxito tienen mejor pronóstico.

Espondilolistesis ístmica
Aspectos generales:
– La espondilolistesis ístmica es el tipo más frecuente de espondilolistesis en niños y jóvenes.
– La padece el 5% de la población.
– Es más frecuente en la raza inuit y en hombres jóvenes que practican deportes que exigen hiperextensiones repetitivas (como la gimnasia).
– La espondilolistesis ístmica se debe a un defecto en el istmo (espondilolisis).
– Entre las anomalías asociadas se incluye la espina bífida.
– La espondilolistesis ístmica es más frecuente en el nivel L5-Sl. Los deslizamientos ístmicos en L4-L5 son más propensos a progresar debido a que el ligamento iliolumbar aporta estabilidad al segmento L5-S1.
– La progresión del deslizamiento es más probable en adolescentes de menos de 15 años, generalmente durante el peak de crecimiento. Con la madurez esquelética, la progresión generalmente se detiene.
– Un 20% de los adultos presentan progresión del deslizamiento alrededor de la tercera década de la vida. Se relaciona con degeneración progresiva de los discos que hace que el segmento afectado se vuelva relativamente inestable.

Clasificación:
– La clasificación de Meyerding de la espondilolistesis ístmica se basa en el porcentaje de deslizamiento. También son importantes el ángulo de deslizamiento y la inclinación y la pendiente del sacro.

Presentación clínica:
– Lumbalgia mecánica.
– Alteración de la marcha (Trendelemburg/Phalen-Dickson) y contractura de los isquiotibiales.
– Escotadura palpable.
– Puede haber signos más severos si hay radiculopatía L5 que provoca estenosis foraminal.

Estudios de imagen:
– Las radiografías con carga pueden revelar el defecto del istmo o su deslizamiento.
– Las proyecciones oblicuas mejoran la detección de defectos del istmo pequeños.
– La radiotomografía por emisión de fotón único (SPECT) ósea es la mejor prueba para detectar la espondilolistesis en pacientes con radiografías normales.
– La TAC es útil para definir la morfología de los huesos.
– La RM está indicada si hay dolor de espalda persistente con o sin componente neurológico.

Tratamiento no quirúrgico:
– La mayoría de los pacientes mejoran restringiendo la actividad y con fisioterapia, que incluye elongación de isquiotibiales, flexibilidad lumbar y fortalecimiento de los músculos del tronco.
– El corsé (antilordosis) puede utilizarse en niños y adolescentes.
– La mayoría de los defectos del istmo persisten radiográficamente aunque los síntomas hayan desaparecido.

Tratamiento quirúrgico:
– La artrodesis L5-S1 posterolateral in situ está indicada en niños y adolescentes con espondilolistesis de grado bajo (deslizamiento de menos del 50%).
– La reparación del istmo está indicada en pacientes con síntomas persistentes que tienen espondilolisis con escasa degeneración discal, poco deslizamiento y dolor sin componente discogénico.
– La artrodesis está indicada en los deslizamientos de alto grado en la mayoría de los niños y adolescentes independientemente de los síntomas.
– En el adulto con síntomas persistentes, el tratamiento quirúrgico es superior al no quirúrgico.
– En los adultos con deslizamientos de grados 1 y 2 no ha quedado definitivamente probada a la utilidad del soporte del pilar anterior. También se discuten los beneficios de la artrodesis circunferencial frente a la posterolateral. En los adultos con deslizamientos de grados 3 y 4, hay datos que apoyan la superioridad del soporte del pilar anterior.
– La reducción parcial y las artrodesis transóseas en las espondilolistesis de alto grado producen buenos resultados predecibles. No se ha demostrado la utilidad de la reducción completa.
– La reducción del último 50% de deslizamiento se acompaña de mayor riesgo neurológico.