INTRODUCCIÓN
Anatomía de la articulación acromioclavicular
– La articulación acromioclavicular es una diartrosis sinovial separada por un disco fibrocartilaginoso que degenera con la edad.
– El ángulo de inclinación entre las superficies articulares de la clavícula distal y la carilla articular del acromion es muy variable; puede ser casi vertical o tener 50° de angulación de la clavícula superoexterna sobre la carilla acromial.
– La cápsula de la articulación acromioclavicular la rodea por completo y está reforzada a ambos lados por los ligamentos capsulares acromioclaviculares.
– La epífisis distal de la clavícula se fusiona con el cuerpo del hueso tardíamente, entre los 18 y los 22 años de edad.
– La inervación corre a cargo de ramas de los nervios pectoral lateral, supraescapular y axilar.
Biomecánica de la articulación acromioclavicular
– La clavícula puede rotar en dirección posterior 40° a 45° con la elevación máxima del hombro; en cambio, la articulación acromioclavicular presenta sólo 5° a 8° de rotación, debido a la rotación simultánea hacia arriba de la escápula y el desplazamiento de la articulación esternoclavicular.
– La estabilidad horizontal de la clavícula la proporcionan los ligamentos acromioclaviculares, especialmente el posterior y el superior.
– La estabilidad vertical de la clavícula corre a cargo de los ligamentos acromioclaviculares a cargas fisiológicas y de los ligamentos coracoclaviculares a cargas elevadas.
– El ligamento conoide situado medialmente es el más fuerte y el estabilizador vertical más importante de la articulación a cargas más altas. Se inserta en el tubérculo conoides en la cara posteroinferior de la clavícula a una media de 46 mm de su extremo lateral.
– El ligamento trapezoide situado lateralmente restringe el desplazamiento lateral de la clavícula en relación con la apófisis coracoides, además de aportar estabilidad vertical. Se inserta en la superficie inferior de la clavícula a una media de 25 mm de su extremo lateral.
– La fascia deltotrapezoidal desempeña un cometido importante pero no cuantificado en la estabilidad de la articulación acromioclavicular.
– Las resecciones mínimas (5 y 10 mm) del extremo distal de la clavícula aumentan la movilidad horizontal de la clavícula en modelos de autopsia; se aprecia mayor desplazamiento al liberar los ligamentos acromioclaviculares superior y posterior.
ARTROSIS ACROMIOCLAVICULAR
Epidemiología/fisiopatología
– Es más frecuente conforme avanza la edad por degeneración del disco intraarticular. El deterioro artrósico comienza en la mediana edad.
– Es más frecuente en pacientes que practican actividades repetitivas de lanzamiento o carga de peso.
– Las luxaciones de la articulación acromioclavicular previas de bajo grado pueden acabar en artrosis dolorosa.
– La gravedad radiográfica de la artrosis no siempre se correlaciona con los síntomas del paciente.
Diagnóstico
– Anamnesis: los pacientes relatan dolor con los movimientos del hombro, localizado en la articulación acromioclavicular, con irradiación ocasional hacia adelante o a lo largo del trapecio. También hay dolor al levantar pesos fuertes o al dormir sobre el lado afectado.
– Examen físico: hay dolor selectivo a la presión sobre la articulación. Debe evaluarse la estabilidad horizontal. Con frecuencia se desencadena dolor en la articulación con la elevación terminal y el movimiento cruzado del brazo.
– Las infiltraciones selectivas de anestésicos en la articulación pueden ayudar a confirmar el diagnóstico.
– Radiografías: las proyecciones anteroposterior y de Zanca del hombro aportan buena visualización de la articulación acromioclavicular. Es frecuente ver osteofitos, reacción esclerótica y quistes óseos.
– El edema óseo y articular en la resonancia magnética se correlaciona con el dolor de la articulación.
Tratamiento no quirúrgico
– Inicialmente se aplican reposo, hielo y antiinflamatorios no esteroidales (AINEs); las inyecciones de corticoides tienen finalidad diagnóstica además de terapéutica.
Tratamiento quirúrgico
– Las indicaciones quirúrgicas incluyen el dolor persistente y el fracaso del tratamiento no quirúrgico.
– Son contraindicaciones relativas las luxaciones previas de bajo grado con inestabilidad persistente en el plano horizontal.
– El procedimiento que se realiza es la resección de la clavícula distal mediante artroscopia o con técnica abierta (técnica de Mumford).
Resección de la clavícula distal mediante artroscopia:
– Los datos biomecánicos sugieren que se necesitan resecciones de 5 mm para evitar el contacto entre la clavícula y el acromion en ausencia de inestabilidad.
– Hay que preservar a toda costa los ligamentos acromioclaviculares posterior y superiores.
– El alivio del dolor es habitual (en más del 90% de los pacientes) en ausencia de inestabilidad.
– La inestabilidad traumática previa se acompaña de dolor persistente en el 30% al 40% de los casos tras la resección de la clavícula distal.
– En una revisión sistemática se encontraron resultados ligeramente mejores con la resección artroscópica que con la resección abierta.
– Los estudios de comparación directa han mostrado resultados similares o mejores con la resección artroscópica que con las intervenciones abiertas.
Resección de la clavícula distal abierta (técnica de Mumford):
– Hay que resecar de 5 a 10 mm de la clavícula distal.
– Es importante la reparación meticulosa de la fascia deltotrapezoidal.
Rehabilitación
– Aguda: desde la intervención hasta el séptimo día; cabestrillo, hielo y ejercicios pendulares.
– Subaguda: entre la primera y la sexta semanas de la operación.
– Aumento gradual del rango de movilidad del hombro; estiramientos pasivos suaves y ejercicios en el rango de movilidad según se toleren.
– Ir reduciendo el cabestrillo a medida que lo permita el dolor.
– Evitar levantar pesos y ejercicios de fortalecimiento.
– Recuperación tardía: pasadas las seis semanas.
– Rango de movilidad completo y estiramientos del hombro.
– Iniciar ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador, estabilizadores escapulares y deltoides.
– La carga de peso y el retorno a las actividades completas se permiten a tolerancia. Puede persistir dolor o molestia durante 3-4 meses, que se agrava al levantar grandes pesos. Por lo tanto, la progresión de la actividad debe modificarse en función de los síntomas.
OSTEOLISIS DE LA CLAVÍCULA DISTAL
Patología
– Hiperemia localizada en el extremo distal de la clavícula, que provoca inflamación, reabsorción ósea, microfracturas y artrosis acromioclavicular secundaria.
Epidemiología
– Más frecuente en hombres.
– Se ve más en personas jóvenes.
– Se asocia con levantamientos de grandes pesos (halterofilia) o movimientos repetitivos.
Diagnóstico
– En la evaluación se aprecian dolor localizado, aumento de volumen e hipersensibilidad, igual que en las artritis acromioclaviculares sintomáticas.
Tratamiento no quirúrgico
– Incluye reposo, AINEs, hielo, modificación de la actividad e inyecciones de corticoides.
Tratamiento quirúrgico
– Está indicado si hay dolor persistente a pesar del tratamiento no quirúrgico.
– La extirpación del extremo distal de la clavícula puede hacerse con artroscopia o a cielo abierto.
– La intervención es eficaz en más del 90% de los pacientes.