INTRODUCCIÓN
Anatomía de la articulación esternoclavicular
– La articulación esternoclavicular es una articulación sinovial de tipo silla de montar entre el extremo medial de la clavícula y el manubrio del esternón.
– La articulación carece de estabilidad ósea, por lo que los encargados de dársela son primordialmente los ligamentos.
– Los ligamentos esternoclavicular anterior y posterior son esenciales para la estabilidad de la articulación esternoclavicular.
– El ligamento esternoclavicular posterior es más resistente y el doble de grueso que el anterior.
– El ligamento esternoclavicular posterior es el principal limitador del desplazamiento anterior y posterior.
– El ligamento esternoclavicular anterior es un estabilizador secundario del desplazamiento anterior.
– El ligamento costoclavicular (ligamento romboideo) está situado lateralmente a la articulación y va desde la unión de la primera costilla con su cartílago costal hasta la cara inferior de la epífisis medial de la clavícula.
– Está compuesto de dos fascículos, anterior y posterior.
– El fascículo anterior se opone a la rotación de la clavícula hacia arriba.
– El fascículo posterior se opone a la rotación de la clavícula hacia abajo.
– El ligamento discal intraarticular va desde la sincondrosis de la primera costilla hasta el esternón atravesando la articulación esternoclavicular.
– Divide la articulación esternoclavicular en dos zonas y se une a los ligamentos capsulares anterior y posterior.
– Actúa como brida del desplazamiento medial de la clavícula.
– El ligamento interclavicular (ligamento yugal) conecta las epífisis mediales de ambas clavículas a la cápsula de la articulación esternoclavicular y la parte superior de la escotadura esternal.
– El músculo subclavio se origina justo en situación lateral al ligamento costoclavicular sobre la primera costilla y se inserta en la cara inferior de la clavícula; aporta estabilidad a la articulación esternoclavicular impidiendo el desplazamiento de la clavícula hacia arriba.
– La articulación esternoclavicular está amarrada por delante y por detrás por varias capas musculares.
– La capa mioaponeurótica anterior a la articulación esternoclavicular está compuesta por la parte externa de la inserción clavicular del músculo esternocleidomastoideo y la porción clavicular del pectoral mayor.
– Los músculos esternocleidohioideo, esternotiroideo y escaleno discurren por detrás de la articulación esternoclavicular sobre el tercio interno de la clavícula.
– El aporte vascular a la articulación esternoclavicular proviene de ramas de las arterias mamaria interna y supraescapular.
– La articulación esternoclavicular está inervada por ramas del nervio supraclavicular medial y del nervio del subclavio.
– Varias estructuras neurovasculares y torácicas vitales (vena innominada y tronco braquiocefálico, vena yugular interna, nervio vago, nervio frénico, tráquea y esófago) pasan detrás de la articulación esternoclavicular y pueden lesionarse en las luxaciones posteriores y durante la cirugía.
– La epífisis medial de la clavícula es la última epífisis en osificarse (aproximadamente a los 18 años) y la última en cerrarse (hacia los 25 años).
Biomecánica de la articulación esternoclavicular
– La clavícula se eleva aproximadamente 35° en el plano coronal con la abducción del hombro.
– La clavícula sube 4° por cada 100 de elevación del brazo hasta los 90°.
– La clavícula prácticamente no se mueve una vez sobrepasados los 90° de elevación del brazo.
– La clavícula puede rotar 35° con abducción y extensión.
– La clavícula gira 45° a lo largo de su eje longitudinal.
ETIOLOGÍA
Aspectos generales
– La articulación esternoclavicular es sinovial, por lo que puede afectarse en enfermedades degenerativas e inflamatorias.
Artropatías
– La artrosis es la causa más frecuente de dolor y aumento de volumen de la articulación esternoclavicular.
– Las artritis inflamatorias, incluyendo la artritis reumatoide y las artropatías seronegativas, pueden afectar también a la articulación esternoclavicular.
– Las artropatías por microcristales, entre ellas la gota y la pseudogota, pueden asimismo afectar a la articulación esternoclavicular.
Causas infecciosas
– Las artritis sépticas de la articulación esternoclavicular y las osteomielitis de la clavícula medial están causadas predominantemente por Staphrylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y Neisseria gonorrhoeae.
– Pseudomonas aeruginosa y Candida albicans son más frecuentes en adictos a drogas por vía parenteral; también hay que considerar las infecciones por micobacterias, en particular en países en vías de desarrollo.
Malformaciones congénitas, hiperlaxitud o causas neurológicas
– Pueden causar déficits óseos en cualquiera de los dos lados de la articulación esternoclavicular predisponen a las luxaciones o subluxaciones.
– Puede haber luxaciones espontáneas o atraumáticas como resultado de laxitud capsular o por causas neurológicas, como la parálisis crónica del trapecio.
Patologías que afectan específicamente a la articulación esternoclavicular
– La osteítis esclerosante es una enfermedad idiopática que se da sobre todo en mujeres de mediana edad; se caracteriza por esclerosis y expansión de la epífisis medial de la clavícula.
– La enfermedad de Friedrich es la osteonecrosis de la epífisis medial de la clavícula sin antecedentes de infección ni traumatismo previos.
– La hiperostosis esternocostoclavicular se caracteriza por inflamación y ulterior osificación de los tejidos periarticulares en la región esternoclavicular.
– El síndrome sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis (SAPHO) abarca un espectro de patología cutánea y osteoarticular que se da en adultos de mediana edad; en el 60% al 90% de los pacientes que tienen este síndrome está afectada la región esternoclavicular.
– El síndrome SAPHO es un trastorno heterogéneo cuyas manifestaciones clínicas, histológicas y radiográficas se solapan en parte con las de la hiperostosis esternocostoclavicular.
– También hay que pensar en las neoplasias benignas y malignas en los casos de dolor y aumento de volumen de la articulación esternoclavicular.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis
– Hay que descartar los antecedentes recientes de traumatismo con subluxación o luxación agudas.
– Los trabajadores manuales tienen más probabilidades de desarrollar patología esternoclavicular degenerativa.
– La existencia de enfermedades sistémicas y de infecciones recientes, en particular por catéteres intravenosos, debe suscitar la sospecha de etiología infecciosa del dolor y la inflamación de la articulación esternoclavicular.
– Son también factores de riesgo de artritis esternoclavicular séptica la infección por virus de la inmunodeficiencia humana, la terapia con corticoides, la diabetes mellitus, la drogadicción intravenosa y el alcoholismo.
Examen físico
– Las formas de presentación más frecuentes son el aumento de volumen y el dolor a la palpación de la articulación esternoclavicular.
– La presencia de eritema y calor local apuntan a la artritis séptica o la osteomielitis de la clavícula.
– La artrosis se manifiesta por dolor con la abducción del hombro o la anteflexión más allá de los 90°.
– La restricción de la movilidad del hombro puede deberse a la presencia de hueso hipertrófico alrededor de la articulación esternoclavicular en la hiperostosis esternocostoclavicular.
– Deben evaluarse las extremidades y otras articulaciones por si hay signos de inflamación o artropatía por microcristales.
– Las lesiones pustulosas asépticas en palmas y plantas son características del síndrome SAPHO.
Estudios de imagen
– En las radiografías anteroposteriores estándar hay que buscar los signos típicos de artrosis, entre ellos el estrechamiento del espacio articular, osteofitos, esclerosis subcondral y formación de quistes.
– La TAC puede mostrar destrucción articular y erosiones óseas en los procesos inflamatorios o infecciosos graves.
– La formación de hueso entre la clavícula, el esternón y las costillas superiores señala la hiperostosis esternocostoclavicular.
– La RM es útil para detectar las enfermedades inflamatorias de los tejidos blandos circundantes y la osteonecrosis de la clavícula medial características de la enfermedad de Friedrich.
– La punción-aspiración articular guiada por ecografía puede ayudar al diagnóstico de la artropatía por microcristales, confirmar la artritis séptica y encaminar el tratamiento antibiótico.
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico
– El tratamiento es fundamentalmente no quirúrgico, a base de reposo, restricción de los movimientos, antiinflamatorios e inyecciones de corticoides.
– El tratamiento médico de la patología reumatoide incluye fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad; en las artropatías por microcristales se aplican colchicina, alopurinol o inhibidores de la xantina oxidasa.
Tratamiento quirúrgico
– Pueden beneficiarse de la extirpación del extremo medial de la clavícula los pacientes cuyas artropatías inflamatorias o degenerativas no responden al tratamiento médico.
– En los pacientes con hiperostosis estemocostoclavicular que provoca dolor intenso y limitación del movimiento se practica extirpación del hueso hipertrófico.
– Hay que conservar el ligamento costoclavicular, además de reparar el ligamento esternoclavicular anterior, durante las extirpaciones del extremo medial de la clavícula.
– Pueden necesitarse drenaje y desbridamiento en las infecciones esternoclaviculares que no responden a la aspiración y el tratamiento antibiótico.