Patología no traumática del antepié (Excluyendo HALLUX)

INTRODUCCIÓN

Epidemiología
– Las deformidades de los ortejos segundo a quinto pueden presentarse aisladas o asociadas con las del hallux (hallux).
– La zona que se afecta con más frecuencia es la articulación metatarsofalángica, seguida por las articulaciones interfalángicas proximales y las distales.

Factores que contribuyen a su producción
– La moda del calzado femenino: tacones altos y hormas estrechas, terminación en punta, tamaños inadecuadamente pequeños.
– Edad avanzada.
– Patologías neuromusculares.
– Deformidades congénitas.
– Artropatías inflamatorias.
– Traumatismos repetitivos sobre la zona del antepié.
– Anomalías óseas anatómicas del antepié.

– Alineación en valgo del hallux asociada.
– Metatarsianos relativamente largos.
– Falanges de morfología irregular.

SINOVITIS DE LA ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA DEL SEGUNDO ORTEJO

Aspectos generales y epidemiología
– La sinovitis de la articulación metatarsofalángica del segundo ortejo es una sinovitis monoarticular.
– La más frecuente de las sinovitis metatarsofalángicas es la que afecta al segundo ortejo.
– Se consideran factores predisponentes un largo excesivo del segundo metatarsiano respecto del primero (pie de Morton) y la presencia asociada de hallux valgus.

Fisiopatología
– La sinovitis elonga el aparato capsuloligamentoso de la articulación, lo que provoca inestabilidad y deformidad en los planos frontal y axial.
– El consiguiente debilitamiento de la placa plantar causa extensión de la articulación metatarsofaIángica y deformación en el plano sagital.
– Todo ello acaba por provocar inestabilidad metatarsofalángica y, posiblemente, luxación dorsal; además, predispone al desarrollo de la deformidad de ortejo en martillo.

Diagnóstico
Anamnesis y examen físico:
– Los pacientes refieren dolor, calor local y sensación el aumento de volumen y dolor a la palpación en la zona de la articulación metatarsofalángica del segundo ortejo, sin antecedente de traumatismo sobre la zona ni patología inflamatoria sistémica.
– La evaluación clínica revela el aumento de volumen, el calor y la hipersensibilidad del segundo ortejo al nivel de la articulación metatarsofalángica.
– El dolor puede ser mayor en la cara plantar (sobre la placa plantar), en la dorsal (sobre la cápsula dorsal) o por igual sobre toda la articulación metatarsofalángica.
– En las fases iniciales, antes de la luxación, es posible que la deformidad se pueda corregir pasivamente, aunque el rango de movilidad, en especial la flexión plantar, esté reducido.

Inestabilidad de la articulación metatarsofalángica:
– La inestabilidad se puede evaluar clínicamente mediante la prueba del cajón dorsal. Para practicarla, se estabilizan individualmente la cabeza del metatarsiano y la falange y se fuerza el desplazamiento dorsal. La debilidad de la placa plantar causa subluxación dorsal anormal de la articulación.
– La progresión de la deformidad puede acabar en acabalgamiento del ortejo sobre el adyacente de uno u otro lado, en varo o en valgo, si además de la placa plantar se debilita alguno de los ligamentos colaterales. Esta situación se conoce como «ortejos montados».
– Muchos pacientes tienen dolor en el primer espacio intermetatarsiano, secundaño a inflamación o compresión extrínseca del nervio interdigital por la sinovitis metatarsofalángica. Los síntomas que provoca son similares a los del neuroma de Morton. Hay que distinguir con cuidado la sinovitis de la segunda articulación metatarsofalángica del neuroma interdigital, dado que las infiltraciones con corticoides practicadas para tratar este último pueden debilitar más las estructuras capsuloligamentosas de la articulación metatarsofalángica y empeorar las deformidades.

Estudios de imagen:
– Radiografías: se deben practicar radiografías anteroposteriores con carga y estudiar el ensanchamiento o la asimetría medial-lateral del espacio articular, que son característicos de la sinovitis, y la posible subluxación dorsal de la articulación metatarsofalángica, que puede dar lugar a que el espacio articular aparezca estrechado o al acabalgamiento de la falange proximal sobre la cabeza del metatarsiano. El ortejo puede desviarse en varo o en valgo si se llega a la situación de ortejo montado. En las radiografías laterales pueden verse hiperextensión de la articulación metatarsofalángica o subluxación dorsal de la falange proximal.
– Puede recurrirse a la resonancia magnética (RM) o a la ecografía si el diagnóstico no queda claro o para cuantificar la extensión del esguince o de la placa plantar.

Tratamiento
No quirúrgico:
– El tratamiento inicial se basa en modificaciones de la actividad y del calzado, antiinflamatorios no esteroidales y soporte externo de la articulación metatarsofalángica.
– El soporte externo se consigue mediante vendaje cruzado de la articulación metatarsofaIángica o la aplicación de férulas digitales comerciales de tipo Budin.
– El tratamiento no quirúrgico se debe continuar durante 10-12 semanas; se debe evitar el calzado que puede predisponer a esta alteración.

Quirúrgico:
– Indicaciones: si el tratamiento no quirúrgico no consigue aliviar la situación o se desarrolla una deformidad fija que no puede acomodarse en ningún calzado, puede estar indicado el tratamiento quirúrgico.

Técnicas quirúrgicas:
– Si no hay deformidad, lo indicado es una sinovectomía.
– En presencia de segundo metatarsiano excesivamente largo, se debe practicar una osteotomía de acortamiento preservando la articulación. Consiste en una osteotomía oblicua corta en la unión de la cabeza con el cuello del metatarsiano, que facilita deslizar la cabeza proximalmente y reequilibrar la cascada de los metatarsianos. También permite relajar las estructuras capsuloligamentosas y la placa plantar y equilibrarlas con alineación apropiada.
– Si el segundo metatarsiano no es largo, se corrigen las deformidades en el plano sagital reconstruyendo los tejidos blandos, por ejemplo mediante transposición del tendón del flexor común largo al extensor común largo (procedimiento de Girdlestone-Taylor) o liberación de la cápsula de la articulación metatarsofalángica y elongación del tendón extensor. El ortejo montado se corrige con transposición del extensor común corto.

Complicaciones:
– Durante la corrección quirúrgica de una articulación metatarsofalángica luxada crónicamente puede haber compromiso vascular del ortejo como resultado del estiramiento de los vasos en las maniobras de reducción articular. En tales casos, puede que haya que revertir el procedimiento para salvar el ortejo.

ENFERMEDAD DE FREIBERG

Definición
– Esta compromiso de las cabezas de los metatarsianos fue descrita por primera vez por Freiberg en 1914.
– lnicialmente, Freiberg la denominó «infractura», combinando los términos «infarto» y “fracturas».
– El compromiso más frecuente se da en la cabeza del segundo metatarsiano, predominantemente en su cara dorsal. A medida que progresa la situación, la cabeza del metatarsiano acaba hundiéndose.
– Los mecanismos responsables se atribuyen a microtraumatismos repetidos o a osteonecrosis de la cabeza del metatarsiano, que provocan el hundimiento subcondral.

Diagnóstico
Anamnesis y examen físico:
– Los pacientes refieren dolor localizado, aumento de volumen y rigidez de la articulación metatarsofalángica que se exacerban al cargar peso.

Estudios de imagen:
– Radiografías: las radiografías iniciales pueden ser normales en la fase previa al hundimiento. El hundimiento se aprecia inicialmente en las radiografías por el aplanamiento de la cabeza del metatarsiano y la presencia de esclerosis subcondral. La progresión del cuadro provoca la aparición de cambios artrósicos a ambos lados de la articulación metatarsofalángica.
– Resonancia magnética: antes de que puedan apreciarse cambios en las radiografías, puede llegarse al diagnóstico mediante la RM, que revela edema disperso en la cabeza del metatarsiano y cambios previos al hundimiento concordantes con osteonecrosis.

Clasificación
En la siguiente tabla se presenta la clasificación de Smillie de la enfermedad de Freiberg.

Tratamiento

No quirúrgico:
– El tratamiento inicial incluye descarga del pie y protección de la cabeza del segundo metatarsiano.
– Un yeso de pierna corto extendido hasta los ortejos o una bota de fractura durante cuatro a seis semanas y luego varios meses más con calzado ortopédico de suela rígida con una barra metatarsiana pueden revertir los cambios de la fase 1 o apaciguar el proceso inflamatorio que causa los síntomas en la fase inicial.

Quirúrgico:
– La intervención está indicada en casos sin respuesta al tratamiento conservador.
– Lo habitual es practicar una osteotomía dorsal en cuña cerrada de la cabeza del metatarsiano. Se resecan el hueso y el cartílago dorsales hundidos y se pone en contacto el cartílago plantar -menos afectado- con el correspondiente de la falange proximal. A la vez, se acorta el metatarsiano (por la cuña cerrada) de modo que se descarga su cabeza.
– En pacientes con síntomas leves o moderados, se puede practicar un desbridamiento simple de la articulación.
– Puede requerirse una resección parcial de la cabeza del metatarsiano (artroplastia de Duvries) en las fases 4 y 5 o cuando el cartílago plantar no es adecuado para reconstruir la misma. Se debe evaluar la oportunidad de completar el desbridamiento articular con una interposición capsular.

DEFORMIDADES DE LOS ORTEJOS

Aspectos generales
– Las deformidades de los ortejos de los pies se deben a desequilibrios entre las unidades miotendinosas intrínsecas y extrínsecas de los ortejos.
– En la hiperextensión de la articulación metatarsofalángica predomina la mayor potencia de los flexores sobre los extensores intrínsecos de las articulaciones interfalángicas. El resultado es la deformidad en flexión de las articulaciones interfalángicas y en extensión en las metatarsofalángicas.
– Las deformidades de las articulaciones metatarsofalángicas de los ortejos comienzan con la disfunción de la placa plantar.
– En la siguiente tabla se resumen las deformidades de los ortejos y las desviaciones correspondientes de las articulaciones metatarsofalángica, interfalángica proximal interfalángica distal.

IFD: interfalángica distal; IFP: interfalángica proximal; MTF: metatarsofalángica.

Ortejo en mazo
Definición:
– Deformidad en hiperflexión al nivel de la articulación interfalángica distal. La deformidad puede ser flexible o fija.

Diagnóstico y presentación clínica:
– Puede haber dolor y callosidades en el dorso de la articulación interfalángica distal.
– Es frecuente que haya callos dolorosos en la punta del ortejo en la zona de contacto con el suelo.

Tratamiento no quirúrgico:
– Zapatos ortopédicos con horma alta y protectores di#tales a base de gel de silicona o plantillas especiales.

Tratamiento quirúrgico:
– La técnica quirúrgica se elige según el grado de flexibilidad de la deformidad.
– Una deformidad flexible puede corregirse con liberación percutánea de la inserción en la base de la falange distal del tendón del flexor común largo de los dedos.
– En las deformidades fijas, que se ven con más frecuencia, debe añadirse a la corrección la resección de los cóndilos distales de la falange media y la reparación del tendón extensor con fijación temporal con agujas.
– La inestabilidad recidivante de la articulación metatarsofalángica tras la corrección quirúrgica generalmente se debe a una disfunción persistente de la placa plantar.

Ortejo en martillo
Concepto:
– El ortejo en martillo es una deformidad en flexión de la articulación interfalángica proximal y en extensión de las articulaciones metatarsofalángica e interfalángica distal.
– Es la deformidad más frecuente de los ortejos segundo a quinto.

Diagnóstico:
– La forma de presentación clínica característica es el dolor y la formación de callo en el dorso de la articulación interfalángica proximal, además de dificultad para soportar los zapatos.

Tratamiento no quirúrgico:
– Zapatos de horma alta y plantillas o almohadillas de silicona.

Tratamiento quirúrgico:
– Indicaciones: la intervención está indicada si el tratamiento ortopédico no alivia los síntomas satisfactoriamente.
– Si no hay patología de la articulación metatarsofalángica, la corrección quirúrgica del ortejo en martillo se basa en la resección de los cóndilos distales de la falange proximal del ortejo. La resección puede complementarse con una tenotomía del flexor común largo de los dedos, practicada por la misma incisión utilizada para la resección condílea o por vía plantar percutánea. La fijación se mantiene insertando agujas temporales.
– Si está afectada la articulación metatarsofalángica, la corrección es la misma que para el ortejo en garra, que se describe en el próximo epígrafe.

Ortejos en garra
Definición:
– El ortejo en garra es una deformidad en extensión de la articulación metatarsofalángica combinada con hiperflexión de las articulaciones interfalángicas proximal y distal. La deformidad puede ser flexible o fija.
– La diferencia entre el ortejo en martillo y el ortejo en garra es la posición de la articulación interfalángica distal.

Fisiopatología:
– A medida que se van desarrollando los ortejos en garra, los tendones flexores tiran de las articulaciones interfalángicas y las flexionan y de la metatarsofalángica en extensión. Ello provoca el hundimiento de la cabeza del metatarsiano, que, al presionar sobre la almohadilla grasa plantar distalmente, causa metatarsalgia, callosidades o ulceraciones.
– La deficiencia primaria al nivel de la articulación metatarsofalángica es la debilidad o el desgarro de la placa plantar, que en condiciones normales sujeta la base de la falange alineada con la cabeza del metatarsiano.

Presentación clínica:
– El paciente puede presentar dolor en la articulación metatarsofalángica inestable, que puede luxarse dorsalmente.
– La deformidad del ortejo en garra se aprecia a simple vista.
– Son frecuentes la metatarslagia y la formación de callos bajo la cabeza del metatarsiano hundida.
– Las articulaciones interfalángicas flexionadas tienden a rozar contra el zapato, dando origen a callos y a dolor.

Tratamiento no quirúrgico:
– El tratamiento inicial es la modificación del calzado con plantillas plantares adecuadas (incluyendo almohadillas para metatarsiano) y el uso de zapatos de horma alta. También pueden usarse miniplantillas protectoras especiales.

Tratamiento quirúrgico:
– El desequilibrio de la articulación metatarsofalángica se trata con elongación mediante plastia en Z del tendón extensor y liberación de la cápsula articular. Estos procedimientos pueden combinarse con una osteotomía oblicua de acortamiento del metatarsiano o con una transposición del tendón del flexor común largo al extensor común largo (procedimiento de Girdlestone-Taylor), en función de la longitud del metatarsiano afectado y del balance articular conseguido.
– El ortejo en martillo y el ortejo en mazo se corrigen mediante resección condílea distal y falángica proximal y tenotomía del flexor común largo. Luego se pone una aguja en las articulaciones interfalángica distal, interfalángica proximal y metatarsofalángica para estabilización temporal.

Complicaciones:
– La disfunción persistente de la placa plantar puede causar recidiva de la deformidad.

Juanete del quinto ortejo
Definición:
– El juanete del quinto ortejo (juanete de sastre) es la prominencia de la cara lateral de la cabeza del quinto metatarsiano.

Presentación clínica:
– El paciente presenta dolor y se forma una bursa serosa por el roce doloroso de la prominencia ósea con la parte lateral del zapato.

Estudios de imagen:
– Debe practicarse una radiografía anteroposterior con carga.

Clasificación:

Tratamiento no quirúrgico:
– El tratamiento inicial consiste en adaptar el calzado con una horma más ancha y almohadillar la prominencia lateral.

Tratamiento quirúrgico:
– La decisión de intervenir depende del tipo de deformidad, pero raramente se necesita recurrir al tratamiento quirúrgico.
– Tipo 1: condilectomía lateral con refuerzo de la parte lateral de la cápsula de la articulación metatarsofalángica. Si la deformidad es grande y tiene un tiempo de evolución largo, está indicado combinar la condilectomía con osteotomía distal del metatarsiano en V invertida.
– Tipos 2 y 3:
– Sólo las grandes deformidades con ángulo intermetatarsiano mayor de 12° o la incurvación es pequeña, se puede tratar con osteotomía en V invertida. Se recomienda un desvío medial máximo de 2 a 3 mm; deslizamientos mayores inestabilizan la osteotomía.
– Sólo las randes deformidades con ángulo intermetatarsiano mayor de 12° o gran incurvación se tratan con osteotomía oblicua rotatoria de la diáfisis y fijación con tornillo.
– La resección de la cabeza del metatarsiano provoca una inestabilidad inaceptable de la articulación metatarsofalángica y sólo debe practicarse como procedimiento de último recurso.