Patología no traumática del HALLUX

HALLUX VALGUS

Epidemiología y aspectos generales
– El hallux valgus se define como la desviación lateral de la falange proximal respecto a la cabeza del primer metatarsiano.
– Se asocia frecuentemente a una desviación medial del primer metatarsiano.
– El hallux valgus es más frecuente en mujeres que en hombres.

Etiología
– El hallux valgus está relacionado muchas veces con el uso de zapatos de tacón alto y horma estrecha.
– También se han implicado el primer metatarso varo y los pies planos.
– De los pacientes con hallux valgus, el 70% tienen antecedentes familiares, lo que sugiere que hay un componente hereditario.
– Otras causas son la artritis reumatoide, las colagenopatías y la parálisis cerebral.
– La superficie articular del metatarsiano puede tener orientación en valgo (lateral), determinada por el ángulo articular metatarsiano distal (AAMD), que puede contribuir al desarrollo de la deformidad del hallux valgus.

Fisiopatología
– Con la desviación en valgo del hallux, el metatarsiano adopta una posición en varo.
– El complejo sesamoideo queda en situación lateral respecto a la cabeza del primer metatarsiano, que se desplaza medialmente.
– La cápsula medial de la articulación metatarsofalángica del hallux se distiende y la lateral se retrae.
– El tendón aductor se convierte en elemento deformante por su inserción en la falange proximal y el sesamoideo peroneo.
– A medida que progresa la deformidad, se pierde el mecanismo de cabrestante, con transferencia de la carga de peso desde el primer metatarsiano a los demás (metatarsalgia de transferencia).

Diagnóstico
Anamnesis y examen físico:
– Prominencia ósea en la cara medial de la articulación metatarsofalángica del hallux.
– El paciente refiere dolor sobre dicha prominencia al ponerse zapatos.
– Puede haber aumento de volumen y enrojecimiento a consecuencia de la inflamación de la bursa serosa.
– Si hay compresión del nervio digital, puede haber síntomas neurológicos.
– Se debe evaluar el grado de actividad del paciente y sus expectativas.
– El hallux valgus se asocia con frecuencia a otras deformidades, como ortejo en martillo y callosidades, porque la carga de peso se transfiere lateralmente.

Estudios de imagen:
– Para evaluar el hallux valguS se usan las radiografías estándar.
– Las más utilizadas son la anteroposterior y lateral en carga. También puede ser útil la proyección sesamoidea.
– Las mediciones se realizan en la radiografía anteroposterior.
– También se debe evaluar la congruencia articular y la presencia de cambios degenerativos relevantes.
– Estos parámetros radiológicos sirven de guía para decidir las técnicas quirúrgicas correctoras.

AAFP: ángulo articular falángico proximal; AAMD: ángulo articular metatarsiano distal; AHV: ángulo de hallux valgus; AIM: ángulo intermetatarsiano.

Tratamiento
No quirúrgico:
– El tratamiento no quirúrgico incluye modificaciones del calzado, como cambiar a zapatos de tacón bajo con horma ancha y empeine de cuero blando.
– En algunos casos, las plantillas o almohadillas sobre la prominencia pueden aliviar el dolor provocado por el hallux valgus.
– Las órtesis pueden ser útiles en pacientes con pies planos o síntomas de metatarsalgia.

Quirúrgico:
– A la hora de elegir la técnica quirúrgica, deben tenerse en cuenta todas las deformidades presentes.

AAMD: ángulo articular metatarsiano distal; AHV: ángulo de hallux valgus; AIM: ángulo intermetatarsiano

HALLUX VALGUS JUVENIL

Epidemiología
– El hallux valgus juvenil tiene una mayor incidencia en el género femenino.

Fisiopatología
– La deformidad angular del hallux valgus es menos acusada en los jóvenes que en los adultos.
– Es infrecuente que haya prominencias mediales grandes.
– La articulación congruente con un AAMD aumentado es más frecuente en el hallux valgus juvenil que en el del adulto.
– El hallux valgus juvenil se asocia a veces a otras deformidad,s, como metatarso aducto.
– La laxitud ligamentosa generalizada es más frecuente en niños con hallux valgus que en la población general.

Tratamiento
– El tratamiento no quirúrgico comprende la modificación del calzado y los consejos al paciente.

Quirúrgico:
– Las indicaciones de intervención se muestran en la tabla anterior de tratamiento quirúrgico del hallux valgus de adultos.
– Las fisis abiertas en la base de la falange proximal o en el primer metatarsiano pueden desaconsejar osteotomías o artrodesis a esos niveles para evitar que se detenga el crecimiento.
– Las opciones quirúrgicas son las mismas que en el adulto, a excepción de que, si las fisis están abiertas, el ángulo intermetatarsiano (AIM) aumentado se corrige con una osteotomía en cuña de apertura en vez de con una osteotomía proximal o una artrodesis del metatarsiano.
– El aumento del AAMD puede solucionarse con una osteotomía distal biplanar en chevron del primer metatarsiano.
– Se han observado tasas de recidiva de hasta el 50% tras el tratamiento quirúrgico.

HALLUX VARUS

Epidemiología y aspectos generales
– El hallux varus se define cuando el ángulo de hallux valgus (AHV) mide 0° o menos.
– Esta alteración puede asociarse a deformidad en extensión de la articulación metatarsofalángica y en flexión de la interfalángica proximal. También puede asociarse a supinación del hallux.

Etiología
– La causa más frecuente de hallux varus es la deformidad iatrogénica tras la reparación del hallux valgus (incidencia del 2%-10%), y puede ser consecuencia de una tensión excesiva de la cápsula articular medial, una resección exagerada de la eminencia medial, una sobrecorrección del AIM, la extirpación del sesamoideo peroneo o la liberación excesiva de la cápsula lateral.
– El hallux varus puede estar asociado a patologías inflamatorias, como la artritis reumatoide, o neurológicas, como la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.

Diagnóstico
Anamnesis y examen físico:
– El hallux varus casi siempre es asintomático.
– El síntoma más frecuente es la dificultad para calzarse debido a la prominencia de la articulación interfalángica.
– Puede haber lesiones de transferencia en el resto de los metatarsianos.
– Debe determinarse si las deformidades de las articulaciones metatarsofalángica e interfalángica son fijas o corregibles pasivamente.

Estudios de imagen:
– Las radiografías en carga ayudan a determinar el grado de artrosis.

Tratamiento
No quirúrgico:
– La mayoría de los casos de hallux varus se pueden tratar sin intervención quirúrgica.
– Alternativas:
– Vendaje del hallux.
– Colocación de almohadillas sobre las zonas prominentes.
– Cambio a zapatos flexibles con hormas muy anchas y profundas.

Técnicas quirúrgicas:
– Las deformidades corregibles pasivamente se pueden tratar con liberación o elongación capsular medial y transferencia tendinosa.
– Clásicamente se redirigía el tendón completo del extensor largo del hallux por debajo del ligamento intermetatarsiano hasta la base de la falange proximal; esto requiere una artrodesis de la articulación interfalángica.
– Entre los métodos para preservar la movilidad de la articulación interfalángica están la transposición parcial del tendón extensor largo del hallux y la transposición del tendón extensor corto del hallux.
– Para corregir las deformidades fijas o las que se acompañan de una artrosis significativa es necesaria una artrodesis de la articulación metatarsofalángica.

HALLUX RIGIDUS

Aspectos generales y epidemiología
– El hallux rigidus corresponde a un proceso degenerativo que causa limitación funcional de la movilidad de la articulación metatarsofalángica del hallux.
– Los osteofitos periarticulares pueden causar bloqueo mecánico de la flexión dorsal.

Etiología
– La etiología primaria de esta patología aún no se ha dilucidado.
– Un traumatismo agudo de la articulación metatarsofalángica puede provocar degeneración articular.
– También se han considerado entre las posibles causas los microtraumatismos reiterados.
– Se piensa que también pueden influir variaciones anatómicas del primer metatarsiano, aunque esta hipótesis no se ha demostrado.

Diagnóstico
Anamnesis y examen físico:
– Los pacientes refieren dolor y aumento de volumen articular con limitación de la flexión dorsal de la articulación metatarsofalángica.
– Los osteofitos dorsales pueden causar irritación por el calzado.
– La compresión del nervio cutáneo dorsal entre los osteofitos y el calzado puede provocar parestesias.

Estudios de imagen:
– En las radiografías anteroposterior, lateral y oblicuas pueden verse osteofitos alrededor de la articulación, disminución del espacio articular, esclerosis subcondral y quistes.

Tratamiento
No quirúrgico:
– La sinovitis leve se puede tratar con restricción de la actividad y antiinflamatorios no esteroidales.
– Los zapatos ortopédicos rígidos en la parte del antepié pueden limitar la flexión dorsal de la articulación metatarsofalángica y aliviar los síntomas.
– También pueden ser útiles zapatos de horma alta que puedan albergar osteofitos dorsales grandes y una suela rígida en mecedora o una barra metatarsiana.

Quirúrgico:
– Indicaciones: el tratamiento quirúrgico está indicado cuando falla el no quirúrgico.
– Los síntomas y el grado de artrosis determinan las opciones quirúrgicas más apropiadas.

Técnicas quirúrgicas
Desbridamiento y sinovectomía articular:
– Pueden estar indicados en pacientes con lesiones condrales u osteocondrales agudas.

Queilectomía:
– La queilectomía supone la resección de los osteofitos dorsales y la extirpación del 25%-30% de la cara dorsal de la cabeza del metatarsiano.
– El objetivo es obtener una flexión dorsal de 70° a 90° al finalizar la operación.
– Existe controversia sobre el grado previo de artrosis que imposibilita el éxito de esta técnica.
– El dolor en la parte central del rango de movilidad pasiva puede indicar que el resultado de la queilectomía será insatisfactorio.
– El mejor candidato a la queilectomía es el paciente cuyo síntoma principal es la irritación con el calzado por la prominencia de la articulación o con dolor a la flexión dorsal.

Osteotomía dorsal en cuña de cierre (Moberg) de la falange proximal:
– Esta técnica se usa para aumentar la flexión dorsal de la articulación metatarsofalángica al reducir el arco de flexión plantar.
– Suele combinarse con queilectomía y está indicada si esta última técnica no consigue al menos 30° a 40° de flexión dorsal.

Artroplastia de resección (técnica de Keller):
– La técnica de Keller supone la extirpación de la base de la falange proximal; pretende descomprimir y mejorar la movilidad en una articulación artrósica.
– Puede desestabilizar la articulación y provocar una elevación del hallux, debilidad en la fase de impulso de la marcha y metatarsalgia de transferencia. Estas complicaciones limitan su aplicación a pacientes mayores y más sedentarios.
– La modificación de esta técnica mediante interposición capsular permite evitar estas complicaciones y supone una alternativa razonable a la artrodesis.

Artrodesis de la articulación metatarsofaIángica:
– Es la técnica más usada para el hallux rigidus grave.
– Las tasas de fusión obtenidas son del 70%-100%.
– Se observa degeneración de la articulación interfalángica en el 15% de los pacientes tras la intervención; en la mayoría de los casos, de todos modos, es asintomática.
– La flexión dorsal excesiva puede provocar dolor en la punta del hallux, sobre la articulación interfalángica y debajo de la cabeza del primer metatarsiano.
– La flexión plantar excesiva puede provocar mayor presión en la punta del hallux.
– La alineación apropiada es de 10° a 15° de valgo y 15° de flexión dorsal respecto a la diáfisis del metatarsiano. El valgo excesivo puede aumentar el riesgo de degeneración de la articulación interfaIángica.

lmplantes:
– Pocas veces está indicado usar implantes en la articulación metatarsofalángica.
– La tasa de fracaso es alta.

PATOLOGÍA DE LOS HUESOS SESAMOIDEOS

Epidemiología y aspectos generales
– Los huesos sesamoideos, situados en el espesor del tendón flexor corto del hallux, absorben y transmiten la presión en la carga de peso, reducen la fricción, protegen el tendón del flexor largo y contribuyen a la fuerza mecánica del tendón flexor corto. El tendón flexor largo se desliza entre los dos sesamoideos.
– El sesamoideo tibial es bipartito en el 10% de la población, aproximadamente; en el 25% de las personas con sesamoideo bipartito, la anomalía es bilateral. El sesamoideo tibial (medial) es más grande y carga más peso, por lo que se lesiona con más frecuencia.

Diagnóstico
Anamnesis:
– Los pacientes presentan dolor en la cara plantar de la cabeza del metatarsiano.

Examen físico:
– Puede apreciarse el hallux en flexión plantar con deformidad en cavo.

Estudios de imagen:
– Las radiografías anteroposterior y lateral pueden revelar la presencia de fracturas o cambios degenerativos.
– Las proyecciones oblicuas especiales ayudan a delimitar los huesos sesamoideos, y la proyección axial permite evaluar la articulación con la cabeza del metatarsiano.
– Puede ser útil el cintigrama óseo, aunque debe interpretarse con cautela, dado que el 25%-30% de los pacientes asintomáticos pueden mostrar aumento de la captación.
– La presencia de diferencias marcadas en la captación entre el lado sano y el afectado puede ayudar a confirmar la lesión.

Tratamiento
No quirúrgico:
– Las claves del tratamiento no quirúrgico son disminuir la carga de peso bajo el primer metatarsiano y limitar las actividades.
– Pueden ser eficaces las plantillas, los zapatos ergonómicos de suela en mecedora y las barras metatarsianas.
– El raspado de las lesiones queratósicas puede aliviar los síntomas.
– Existe controversia sobre el mejor tratamiento de las fracturas agudas. Algunos autores recomiendan un yeso suropédico con prolongación al hallux; otros prefieren los zapatos ortopédicos de suela rígida o las botas con almohadillado alrededor de los sesamoideos.

Quirúrgico:
– Indicaciones: la intervención está indicada si el tratamiento no quirúrgico es ineficaz al cabo de 3-12 meses.
– Técnicas: los injertos óseos para el fallo de consolidación de los sesamoideos lograron buenos resultados en un estudio pequeño. La osteotomía de flexión dorsal puede ser apropiada en los pacientes con deformidad de pie cavo con el primer radio en flexión plantar. Puede ser necesaria una escisión del sesamoideo si falla el tratamiento no quirúrgico.
– Complicaciones: la escisión del sesamoideo tibial puede provocar hallux valgus. La escisión del sesamoideo peroneo puede provocar hallux varus.
– Debe evitarse la escisión de ambos sesamoideos, ya que puede dar lugar a la deformidad del hallux levantado.