Patologías no traumáticas del aparato extensor

DOLOR ANTERIOR DE RODILLA (DOLOR PATELOFEMORAL)

Aspectos generales/epidemiología

– El dolor en una sensación desagradable y una experiencia emocional; se desencadena cuando hay daño tisular actual o inminente.

Tipos de dolor:

– Algunos dolores son transmitidos al instante. El dolor de transmisión rápida se caracteriza como agudo y punzante y está desencadenado por estímulos mecánicos, térmicos o ambos. Esta sensación dolorosa se trasmite por las fibras de tipo A.

– El dolor también se puede trasmitir de modo más lento. Este dolor se caracteriza por sensación de quemazón o picor o bien de «fatiga» referida por los pacientes. Lo desencadenan estímulos mecánicos, térmicos o químicos. Este tipo de dolor lo transportan las fibras de tipo C a menor velocidad que el dolor de transmisión rápida.

– Las terminaciones nerviosas libres de tipo IVa constituyen el sistema nociceptivo articular: La mayor densidad de este tipo de fibras libres en la rodilla se encuentra en el tendón del cuádriceps, seguido por los retináculos y el tendón rotuliano.

Epidemiología:

– El dolor anterior de rodilla (dolor patelofemoral) es la patología de la rodilla más frecuente en adolescentes y jóvenes.

– Aproximadamente la tercera parte de los casos de dolores de rodilla se relacionan con la articulación patelofemoral.

Fisiopatología

– Describir la fisiopatología del dolor anterior de rodilla es dar por sentado que las alteraciones anatómicas causan dolor anterior de rodilla. Esto no es ni completamente cierto ni completamente falso. El dolor anterior de rodilla tiene muchas posibles causas biológicas, mecánicas y emocionales.

Factores biológicos:

– Incluyen alteraciones químicas, neuroanatómicas y vasculares óseas, además de patologías degenerativas del cartílago articular (ej. condromalacia).

– Entre los factores químicos estarían sustancias que estimulan el dolor, como la histamina, la serotonina y la bradicinina, así como las que potencian los estímulos nociceptivos, como las prostaglandinas y la sustancia P. Esta última se encuentra en los tejidos periarticulares afectados por cambios degenerativos.

– Las anormalidades neuroanatómicas incluyen neuromas retinaculares y síndromes de atrapamiento de los nervios periféricos (ej. atrapamiento del nervio safeno).

– Las anormalidades vasculares óseas causan aumento de la presión en el interior del hueso (hipertensión intraósea).

– Las patologías degenerativas del cartílago articular, entre ellas la condromalacia, se caracterizan por reblandecimiento y, a veces, fragmentación y erosión.

Factores mecánicos:

– Son los que provocan desalineación de la articulación patelofemoral, caracterizada por la combinación de excesiva anteversión del fémur (torsión femoral medial), torsión externa de la tibia y pronación excesiva del pie. La desalineación patelofemoral también puede caracterizarse por subluxación lateral o basculación lateral de la rótula, o bien una posición de la rótula más proximal (alta) o distal (baja) de lo normal.

– Esta desalineación provoca excesiva rotación medial de la rodilla durante la fase de apoyo, que, a su vez, aumenta las fuerzas laterales sobre la rótula. Con ello aumenta la tensión sobre el retináculo y puede originarse subluxación rotuliana lateral.

– Se cree que la basculación rotuliana (tilt) está causada por el retináculo lateral tirante, pero también se ve en la displasia del vasto medial y en la insuficiencia de los estabilizadores del retináculo medial.

Otros factores:

– Contribuciones emocionales al dolor anterior de rodilla: varios estudios han encontrado que la depresión frecuentemente va acompañada de dolor crónico y que los pacientes con dolor anterior de rodilla suelen tener más síntomas relacionados con el estrés y niveles de hostilidad y agresividad elevados.

Diagnóstico

– Para el diagnóstico del paciente con dolor anterior de rodilla se necesitan el examen físico y las radiografías estándar. También pueden ayudar en ocasiones la RM, la TAC y el cintigrama óseo, aunque no siempre son necesarias.

Examen físico

Evaluación conductual y marcha:

– El examen físico debe incluir la evaluación conductual así como la observación de la marcha y posición sentado del paciente.

– La evaluación conductual ayuda a detectar factores emocionales que pueden aumentar el nivel de estrés del paciente y potenciar la percepción de dolor.

– La observación de la marcha sirve para detectar movimientos de aducción y rotaciones anormales que sobrecargarían la articulación patelofemoral. Se incluye aquí observar la pronación del pie.

Evaluación del paciente sentado:

– Permite reconocer la patela alta, la patela baja y la subluxación.

– La extensión y la flexión activas de la rodilla pueden provocar crepitación en la zona rotuliana.

– La lateralización anormal de la tuberosidad de la tibia se reconoce observando la posición lateral de la tuberosidad resto a la plomada que pasa por el centro de la rótula.

Evaluación del paciente en decúbito supino:

– Permite detectar la movilidad rotuliana y las zonas de dolor.

– El deslizamiento pasivo medial o lateral de la rótula de menos de un cuadrante indica que hay rigidez anormal; el deslizamiento medial o lateral de tres cuadrantes significa que hay subluxación; el de cuatro cuadrantes implica luxación.

– El dolor en el retináculo puede indicar tensión excesiva del retináculo lateral o neuroma en esa zona.

– El dolor sobre el cuádriceps o la zona patelofemoral señala la presencia de inflamación o tendinosis.

– El ángulo Q se considera excesivo si es mayor de 20° en mujeres y de 15° en hombres; no obstante, como se indicó antes, no está clara la importancia de este hallazgo.

– Aunque se explora mejor con el paciente en decúbito prono, la extensión de la rotación pasiva interna y externa de las caderas observada en decúbito puede revelar anteversión femoral excesiva; la rotación interna mayor que la externa sugiere anteversión femoral (o torsión medial). La torsión tibial se evalúa midiendo el eje transmaleolar (normal de 15° a 25° de rotación externa).

– El derrame articular sugiere lesiones condrales u osteocondrales intraarticulares.

Estudios de imagen

Radiografías:

– Las radiografías simples pueden detectar anomalías de alineación patelofemoral así como lesiones de los huesos.

– En la proyección lateral verdadera de la rodilla se pueden ver la mayoría de las alteraciones de la alineación patelofemoral, incluyendo basculación, subluxación, patela alta y patela baja. También puede estudiarse bien la displasia troclear.

– La proyección de Merchant de la rodilla se utiliza para detectar subluxación y basculación patelofemoral. Para obtenerla es necesario colocar al paciente y dirigir el haz de rayos X a 30° de flexión.

TAC:

– La TAC es mejor para detallar la anatomía ósea y medir la distancia tibio-troclear (que permite evaluar la posición lateral anormal de la tuberosidad tibial).

– La distancia tibio-troclear normal con la rodilla en extensión es de 10 a 14 mm. Es anormal si pasa de 20 mm.

– La limitación de los estudios de TAC es que el contorno de la superficie articular no siempre es paralelo al del hueso subcondrai y puede confundir la evaluación de la alineación rotuliana.

RM:

– La RM tiene varias ventajas, entre ellas que permite detectar alteraciones del cartílago articular y evalúa con gran precisión la congruencia de la articulación.

– Las medidas de la basculación y de la distancia tibio-troclear con la RM son similares a las obtenidas con la TAC, aunque ambas tienden a infraestimarla en unos 2 a 4mm.

Clasificación

– El dolor anterior de rodilla puede ser agudo o crónico.

Dolor anterior de rodilla agudo:

– El dolor anterior de rodilla agudo es característico de la sobrecarga aguda del aparato extensor y de las lesiones traumáticas. El diagnóstico debe incluir la causa.

– El dolor local indica tendinitis rotuliana o cuadricipital.

– La detección de derrame articular sugiere lesiones condrales u osteocondrales intraarticulares.

– Se cree que la sinovitis perirrotuliana es una causa frecuente de dolor anterior de rodilla agudo y crónico y se clasifica como síndrome de pinzamiento sinovial.

Dolor anterior de rodilla crónico (dolor patelofemoral crónico):

– Se considera crónico todo dolor anterior de rodilla que lleva más de seis meses de evolución.

– Aunque todo dolor lleva aparejado cierto componente emocional, el paciente con dolor anterior de rodilla crónico (dolor patelofemoral crónico) frecuentemente tiene antecedentes psicológicos importantes (incluyendo traumas emocionales infantiles).

Tratamiento no quirúrgico

– La mayoría de los dolores anteriores de rodilla se tratan con éxito por procedimientos no quirúrgicos.

– Las bases del tratamiento no quirúrgico son el manejo del estrés emocional y la reducción de la sobrecarga mecánica sobre la articulación patelofemoral.

– La sobrecarga mecánica puede reducirse por la combinación de fisioterapia y modificación de la actividad.

– La fisioterapia debe incluir evaluaciones de la rigidez mioaponeurótica y la paresia, así como de la mecánica de la columna vertebral, la cadera, la rodilla y el pie.

– Se ha exagerado la importancia del fortalecimiento específico del vasto medial. La mejor comprensión de la importancia de los estabilizadores pélvicos en relación con la marcha ha dado origen a programas que recalcan la estabilidad troncal.

– Los ejercicios que provocan dolor refuerzan la hipersensibilización del sistema nociceptivo; por lo tanto, todos los ejercicios deben hacerse de forma que no causen dolor.

– Las órtesis de rodilla y las bandas de cinesiterapia pueden reducir la sobrecarga mejorando la alineación y aumentando la superficie de contacto patelofemoral.

– Las modificaciones de la actividad deben centrarse en las actividades aeróbicas de bajo impacto y los ejercicios acuáticos.

– Debe proporcionarse consejo dietético.

– El estrés se trata de entrada asegurando al paciente que el dolor anterior de rodilla (dolor patelofemoral crónico) no daña la articulación. Los pacientes que lo presentan pueden también necesitar atención psicológica.

Tratamiento quirúrgico

– El tratamiento quinírgico del dolor anterior de rodilla es terreno resbaladizo.

– La intervención está indicada si hay inestabilidad rotuliana y dolor. Los resultados de la intervención son mejores en los pacientes que tienen inestabilidad rotuliana como alteración inicial y el dolor es secundario a la misma.

– La relación entre la desalineación patelofemoral y el dolor es poco consistente. No debe suponerse que la desalineación es la causa del dolor anterior de rodilla. Lo mismo que la condromalacia de la rótula puede ir acompañada de dolor o no, la desalineación patelofemoral a veces causa dolor y a veces no.

Técnicas quirúrgicas:

– La liberación del retináculo lateral está indicada para el alivio del dolor anterior de rodilla cuando está tirante. La tirantez del retináculo lateral puede evaluarse en el examen físico.

– La transposición de la tuberosidad de la tibia modifica las cargas, no necesariamente las reduce. Es importante comprender dónde se localiza la lesión condral rotuliana. Si se sospecha que la condrosis es la causa del dolor, cabe plantearse la osteotomía de la tuberosidad de la tibia. La medialización de la misma desvía las cargas hacia la carilla articular medial. La anteriorización de la tuberosidad de la tibia desvía la carga patelofemoral proximalmente sobre la rótula, mientras que su anteromedialización la desvía en sentido proximal y medial.

– La restauración del cartílago articular de la articulación patelofemoral ha obtenido hasta la fecha resultados endebles, pero puede indicarse en casos de lesiones condrales centrales o mediales en pacientes con distancia tibio-troclear anormal.

– La resección del tejido sinovial perirrotuliano inflamado (síndrome de plica, síndrome de pellizcamiento sinovial, síndrome de la grasa infrapatelar cuerpo de Hoffa-) al menos no empeora el problema.

TENDINOPATÍA ROTULIANA O CUADRICIPITAL

Aspectos generales/epidemiología

– Las tendinopatías rotuliana o cuadricipital se dan en personas activas que practican ejercicios que exigen contracciones excéntricas forzadas del aparato extensor de la rodilla, sobre todo deportes de salto.

– Estas tendinopatías son más frecuentes por la mayor dureza de los terrenos deportivos y el mayor número de personas que practican este tipo de ejercicios.

– La tendinopatía rotuliana, o «rodilla del saltador», es más frecuente en adolescentes y jóvenes, mientras que la tendinopatía del cuádriceps se da más en los adultos de mediana edad y mayores.

Fisiopatología

– La tendinopatía rotuliana tiende a afectar a las fibras profundas de la inserción del tendón en la rótula.

– Esta zona tiene una vascularización escasa; el tejido afectado muestra necrosis fibrinoide, cambios angiofibroblásticos o degeneración mucoide y desorganización de la estructura del colágeno.

– Puede haber también metaplasia del fibrocartílago adyacente.

– La parte medial del tendón rotuliano con frecuencia presenta engrosamiento en comparación con el resto del tendón.

– La fisiopatología de la tendinopatía del cuádriceps es similar a la rotuliana.

Diagnóstico

Historia clínica:

– Los pacientes con tendinopatía rotuliana o cuadricipital describen un dolor de comienzo insidioso y aumento de volumen del tendón afectado.

– Estos síntomas al principio aparecen sólo durante la actividad, pero gradualmente van apareciendo tanto durante como después hasta llegar a limitar el rendimiento atlético durante la actividad deportiva.

– Los pacientes también pueden referir que les falla la rodilla, lo cual es signo de inhibición refleja del cuádriceps por el dolor.

Examen físico:

– El examen físico revela dolor y aumento de volumen de los tejidos blandos, generalmente en la zona de inserción del tendón al hueso de la rótula.

– Es frecuente que los pacientes noten molestia a la extensión de la rodilla contra resistencia.

Estudios de imagen:

– Las radiografías estándar de la rodilla pueden demostrar espolones degenerativos en la zona de inserción del tendón al hueso.

– En la RM es frecuente ver engrosamiento de la zona afectada de los tendones y alteraciones de la señal en el interior de los mismos; el engrosamiento tiene mucho mayor valor diagnóstico que las alteraciones de la señal en la RM.

Clasificación

– Las tres fases de la tendinopatía según Blazina se presentan en la siguiente tabla.

Tratamiento no quirúrgico

– La terapia no quirúrgica es la base del tratamiento.

– El tratamiento inicial consiste en modificación de la actividad.

– Luego se inician ejercicios progresivos de flexibilidad y fortalecimiento excéntrico.

– Pueden ser de utilidad las bandas de cinesiterapia para ayudar a la propiocepción y el movimiento rotuliano o el uso de una cinta infrarrotuliana.

– Los antiinflamatorios no esteroidales son útiles.

– Las infiltraciones con corticoides están contraindicadas, porque aumentan el riesgo de rotura del tendón.

– No hay datos sólidos para poder dictar ninguna recomendación acerca de la proloterapia (terapia proliferativa, que se basa en inyecciones de sustancias irritantes locales que supuestamente desencadenan una respuesta inflamatoria cicatricial), ni de las inyecciones de plasma rico en plaquetas.

Tratamiento quirúrgico

– La intervención quirúrgica se reserva para los pacientes con dolor continuo e inflamación del tendón tras el tratamiento no quirúrgico.

– Las técnicas quirúrgicas son variables según la preferencia del cirujano.

– Hay diversos métodos para desbridar el tendón afectado y de estimular una respuesta cicatricial vigorosa.

– Puede hacerse con la simple escisión longitudinal de la parte enferma del tendón, seguida de abrasión del hueso para generar una zona sangrante que ayuda a cicatrizar al tendón, acabando con la aplicación de suturas laterolaterales o de anclaje si es necesario.

– Variantes de este procedimiento incluyen perforaciones del hueso para estimular la respuesta proliferativa o practicar multiperforaciones en el tendón para estimular su cicatrización.

– Todos estos procedimientos pueden practicarse por el abordaje tradicional medio anterior para exponer el tendón afectado y su inserción en la rótula.