Pie Plano

Los arcos del pie no empiezan a formarse hasta que el niño comienza a caminar y se completan alrededor de los 10 años de edad (el pie de un niño es normalmente plano)

Pie Plano en los niños

La incidencia exacta de pie plano en el niño se desconoce pero es un hallazgo común (más de 30% de los neonatos tienen un calcaneovalgo de ambos pies).

La gran mayoría de los casos corresponden a pie plano flexible asintomático, detectado por los padres que consultan por la preocupación de que el niño no tenga dolores en la adultez. Esta afección se resolverá sin tratamiento. El desarrollo del arco plantar ocurre conforme avanza la edad y no está relacionado con el uso de zapatos ni soportes externos. A pesar de esto, se debe estar atento y descartar otras patologías que sí requieren de tratamiento como el talo vertical congénito o una coalición tarsiana.

Cuando el retropié (astrágalo y calcáneo) está evertido y el antepié (metatarsianos y falanges) está abducido y evertido se denomina pie plano valgo.

Clasificación

Existen 2 tipos de pie plano de acuerdo con la movilidad de las articulaciones tarsianas: pie plano flexible y pie plano rígido

Pie plano flexible

Es aquel con ausencia del arco longitudinal al cargar peso, pero siendo normal cuando está en descarga o al pararse en punta de pies. Es común en la infancia debido a una laxitud aumentada de los ligamentos y un gran paquete adiposo en el hueco del pie. Es fisiológico y normal hasta los 4 a 6 años de edad. Mejora conforme los ligamentos crecen y maduran, ocasionalmente persiste hasta la edad adulta, habitualmente es asintomático.

Es común que se trate de un pie plano flexible, cuando los padres lo notan cuando el niño comienza a pararse.

En el pie plano flexible, al estar el pie bajo el peso del cuerpo, los ligamentos del arco plantar están laxos y elongados, la cabeza del talo se desplaza medialmente y hacia plantar, el extremo anterior del calcáneo se mueve hacia lateral y dorsal, el talón se evierte y el navicular se desplaza a lateral. Se desvía el eje mecánico. Al estar el pie en descarga vuelve a la normalidad.

Los pies de los lactantes con calcaneovalgo debido a una mala postura intrauterina son planos cuando el niño comienza a pararse y a caminar. La anatomía es normal, sin subluxaciones y el pie puede fácilmente reposicionarse. La deformidad se corrige sola y no es necesario evaluar con radiografías. El diagnóstico diferencial es con talo vertical en el cual el retropié está fijo en equino y el antepié está dorsiflectado y rígido. El talo vertical frecuentemente requiere de corrección quirúrgica.Existen dos formas de pie plano flexible:

• • con talón de Aquiles corto y ajustado: produce dolor e impedimento.
• • con talón de Aquiles normal: el cual no produce molestias.Existe un pie plano asociado a laxitud severa de los ligamentos que sostienen los componentes del arco longitunidal, llamado pie plano hipermóvil, y puede ser agravado por la contractura del tríceps sural y de los músculos peroneos. A menudo es familiar pero puede formar parte de un síndrome generalizado como el de Ehler-Danlos, Marfan, Down u Osteogénesis imperfecta.

Puede deberse también a debilidad motora y desequilibrio muscular, como se ve en casos de hipotonía, distrofia muscular, lesiones nerviosas periféricas, afecciones medulares como mielodisplasia, poliomielitis y parálisis cerebral.Por último, también puede deberse a deformidades óseas del calcáneo tales como hipoplasia del sustentaculum tali o del calcáneo.La severidad del pie plano flexible se determina inspeccionando el borde medial del pie con apoyo:

• • Pie plano leve: arco longitudinal deprimido pero presente. Se debe descartar insuficiencia del tibial posterior.
• • Pie plano moderado: arco longitudinal ausente.
• • Pie plano severo: arco ausente y borde medial del pie convexo debido a la flexión plantar de la cabeza del talo.

Pie plano rígido

Es aquel que tiene pérdida del arco longitudinal al estar con o sin carga, es más frecuente en la adolescencia y por lo general doloroso. Es raro (<1%). Está usualmente causado por coaliciones tarsales o también del resultado de un astrágalo vertical, de un calcáneo valgo o por compensación de metatarso aducto. Se caracteriza por un antepié y mediopié (navicular, cuboides, cuneiformes) abducidos con la cabeza del astrágalo en flexión plantar y el talón traccionado en equino

Examen Físico

Hay dos formas de evaluar al niño, la primera es mientras está sentado y la otra incluye exámenes dinámicos con el niño de pie y caminando. Hay que diferenciar si el pie es flexible o rígido y para esto debemos observar si existe arco longitudinal con el pie en descarga y si desaparece con la carga.

En las pruebas dinámicas con el niño parado, debemos observar el grado de depresión del arco longitudinal del pie. Se debe pedir al niño ponerse sobre puntas de pies para ver si el talón se invierte hasta posición neutral o algo de varo, y a la vez, diferenciar un pie plano flexible de uno rígido, ya que al estar en esta posición se debiese formar el arco del pie; si la posición del talón se mantiene en valgo, se trata de un pie plano rígido.

Otra forma para averiguar si existe pie plano flexible, es si al dorsiflectar el hallux con el paciente de pie, se forma el arco plantar.

También se debe examinar el borde lateral del pie para ver si es cóncavo, si hay una abducción del mediopié, y si existe una columna lateral cóncava.

Se debe valorar la musculatura peronea y tibial, y la articulación subtalar observando si el paciente logra apoyarse sobre el borde medial y lateral del pie, lo cual nos habla sobre su normalidad. También debemos examinar al paciente sentado para evaluar la fuerza de los músculos del pie y el rango de movilidad pasivo de tobillo y de la articulación subtalar. En el niño pequeño la dorsiflexión es de unos 10 grados. Si la movilidad está restringida es posible que exista una brevedad (acortamiento) real del tendón de Aquiles.Se debe inspeccionar el aspecto externo del calzado, el desgaste normal es en el aspecto lateral del talón. Si no hay desgaste del talón puede deberse a un tendón de Aquiles acortado. Un abombamiento del borde medial del zapato puede estar traduciendo un pie plano flexible.

La posición del retropié (calcáneo) es en valgo fisiológico pudiendo estimarse los valores normales de acuerdo a: niños de 1-2 años 20 grados de valgo, 2-4 años 15 grados, 4-8 años 10 grados, más de 8 años 5 grados.

Se debe recordar el examen completo (de la marcha, la columna y ambas extremidades inferiores), en busca de cualquier otra causa de pie plano

Diagnóstico radiológico

Es importante considerar la estructura ósea de cada uno de los componentes y las relaciones que guardan entre sí. El pie plano asintomático en muy pocas ocasiones requiere de radiografías, no obstante en el pie plano flexible doloroso o el pie plano rígido se pueden beneficiar de una radiografía, en relación a coaliciones tarsales.

Las radiografías estándar incluyen una AP, lateral, oblicua y axial de calcáneo con carga, esto da una representación real de la relación de las estructuras del pie.

Tratamiento

El pie plano flexible no doloroso, no requiere tratamiento, y el flexible doloroso puede ser manejado con plantillas, pero están contraindicadas en pie plano flexible con Aquiles tenso ya que al realzar el arco, exacerbamos el problema; si el Aquiles o los peróneos están tensos se pueden elongar con ejercicios, manualmente o con yesos seriados.

En el caso del pie plano rígido por ser el más sintomático, el tratamiento ortopédico está dirigido a mejorar el dolor de pierna o pie, desgaste anormal del calzado, deformidad progresiva o patología neuromuscular y se lo realiza temporalmente con plantillas con realce medial a nivel del navicular, con el fin de elevar y sustentar el arco medial del pie, mejorando la sintomatología sin pretender corregir la deformidad.

El tratamiento quirúrgico del pie plano flexible es muy infrecuente y no debe realizarse en niños menores de 10 años. Está indicado en pie plano con dolor intratable médicamente, alteraciones de la marcha y cuando se produce severa hiperqueratosis medial.

La cirugía correctiva está más dirigida al pie plano rígido neurológico como el presente en pacientes con parálisis cerebral (equino-varo), y en otro tipo de deformidades óseas.

En general las alternativas quirúrgicas comprenden:

• • Elongación del Tendón de Aquiles y tríceps sural
• • Osteotomía calcánea desplazando el fragmento proximal hacia medial o elongando su columna lateral cuando el talón está en valgo marcado.
• • Artrodesis subtalar se reserva para pie plano flexible neuropático.
• • Triple artrodesis en pies paralíticos planovalgos flexibles severos, pie plano rígido doloroso en el adulto o colapso severo del mediopie.

Contraindicaciones: pies con articulaciones hipermóviles (Marfan, Ehler-Danlos, Down) y pacientes asintomáticos

Pie Plano en adulto

El pie plano adquirido en el adulto (PPAA) es un motivo de consulta frecuente. Puede desarrollarse o resultar de una deformidad en el retropié, tobillo o mediopié. Debido a estos cambios en el alineamiento, el cuadro se caracteriza por ser sintomático.

Habitualmente se encuentra aplanamiento del arco longitudinal medial, abducción del antepié y valgo del retropié. y se debe a múltiples patologías, dentro de ellas la más frecuente es la insuficiencia del tendón tibial posterior (ITP).

Otras causas posibles de PPAA son artritis inflamatorias, artrosis tarsometatarsiana, artropatía de Charcot, enfermedades neuromusculares, causas iatrogénicas, la rotura traumática de los ligamentos del medio pié o coalición tarsiana no reconocida previamente.

Insuficiencia del tendón tibial posterior

Etiología: Dentro de las etiologías se encuentran pellizcamiento a nivel del surco fibro-óseo posterior al maléolo medial, hueso navicular accesorio, área de hipovascularidad a nivel del maléolo medial, artropatías inflamatorias, inyección de corticoides locales y trauma agudo (fractura de tobillo o en atletas). Hitológicamente ocurre una tendinosis degenerativa sin inflamación. Se han asociado condiciones como HTA, Diabetes Mellitus, obesidad, cirugías, exposición a corticoides.

Cuadro clínico: Se presenta como una deformidad unilateral de inicio insidioso, en un comienzo puede haber dolor, aumento de volumen y arco longitudinal medial colapsado. Ocasionalmente el dolor se puede irradiar a la región medial de la pantorrilla. A medida que progresa y se desarrolla un valgo severo del retropié aparecen síntomas en la región lateral del calcáneo-fibular donde se produce un pellizcamiento de estos dos huesos. La desviaión lateral también produce dolor en el seno del tarso. Los síntomas mediales pueden desaparecer a medida que se desarrollan los síntomas laterales. Se ha descrito también dolor y espasmo en los músculos y tendones peroneos. En casos severos el paciente puede sentir que está caminando sobre la región medial de sus tobillos. Puede haber desgaste asimétrico de los zapatos mayor a medial. El estar de pie y ejercicio aumentan el dolor.

Diagnóstico: El diagnóstico es principalmente clínico según la historia y el examen físico. El examen físico debe ser realizado con carga y descarga del pie. Se observa en la marcha un despegue temprano del talón, el pie abducido, el borde medial prominente redondeado, depresión del arco logitudinal medial, el retropié en valgo o evertido, abducción del antepie (signo de “too many toes”), aumento de volumen a lo largo del tendón del tibial posterior. Al ponerse en punta de pies, un PPAA de larga data el talón estará evertido y permanecerá en valgo.

Estudio radiológico: Es complementario al examen físico. Se deben solicitar las proyecciones AP y lateral de ambos pies y AP de tobillos, todas con carga.

Clasificación: Existe una clasificación del PPAA por ITP que consta de tres etapas progresivas que van dese una tenosinovits del tibial posterior hasta una deformidad del pie plano valgo con artrosis e inestabilidad.

Tratamiento: El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico y va a depender de la etapa en la que se encuentre. Se ha visto que ortresis moldeadas son eficaces en disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad al igual que terapias de fortalecimiento del completjo gastrocnemio-soleo en etapas I y II. La inmovilización con bota con realce medial en deformidad leve a moderada también sería eficaz. Se realia tratamiento quirúrgico en caso de progresión de la deformidad y falla con el tratamiento ortopédico.Dentro del tratamiento quirúrgico se encuentran la tenosinovectomía, osteotomía medializante de calcáneo, transferencia del tendón flexor digitorum longus, artrorrisis subtalar, alargamiento de la columna lateral, osteotomía de cuña medial y manejo rotura del ligamento deltoide (etapa IV).