Pie y tobillo diabéticos

NEUROPATÍA PERIFÉRICA DIABÉTICA

Aspectos generales y epidemiología
– La neuropatía diabética se manifiesta en las partes somática y/o autonómica del sistema nervioso periférico.
– El 10% de todos los pacientes con diabetes mellitus tienen alguna forma de disfunción sensitiva, motora o autonómica en el momento del diagnóstico; el 50% de estos pacientes desarrolla neuropatía en los 25 años siguientes al diagnóstico.
– Ninguna vía etiológica se ha confirmado como responsable única de toda la neuropatía diabética. Los factores metabólicos (glucosilación de proteínas, menor disponibilidad de factores de crecimiento nervioso y factores inmunológicos), combinados con una insuficiencia microvascular, probablemente conducen a la vía final común de las alteraciones neuropáticas.

Neuropatía sensitiva
– La neuropatía sensitiva, la disfunción nerviosa más obvia y prevalente, afecta hasta al 70% de los pacientes diabéticos.
– En un estudio, la tríada crítica de neuropatía sensitiva, traumatismo y deformidad del pie se detectó en el 63% de los pacientes con úlceras en las extremidades inferiores.
– El dolor, que está presente en el 25%-33% de las neuropatías, puede ser superficial (quemazón, hormigueo o alodinia), fulgurante o eléctrico, o bien sordo o de tipo cólico.
– Los trastornos sensitivos en las extremidades muestran un patrón relacionado con la longitud del nervio, con una distribución en “medias y guantes” a causa de una axonopatía “degenerativa” distal.
– La neuropatía sensitiva puede evaluarse con la prueba del monofilamento de Semmes-Weinstein.
– La sensación protectora está indicada por la capacidad para percibir un monofilamento 5.07 aplicado en perpendicular a la piel.

Neuropatía motora
– Desde un punto de vista clínico, la neuropatía motora es particularmente evidente en los pies y se manifiesta por el desarrollo de ortejos en garra a causa de la debilidad de los músculos intrínsecos y contractura equina del tendón de Aquiles. Estos factores transfieren tensión al antepié, lo que provoca altas presiones focales y la rotura cutánea consiguiente.
– Los ortejos en garra se desarrollan como resultado de la disfunción de los músculos intrínsecos, que causa hiperextensión de las articulaciones metatarsofalángicas y flexión de las articulaciones interfalángicas proximales y distales.
– El compromiso cutáneo es secundario a la presión aplicada sobre la superficie dorsal, de los ortejos que contactan con la puntera del zapato y al aumento de la presión debajo de las cabezas de los metatarsianos. Una contractura del tendón de Aquiles desplaza el exceso de presión hacia la parte delantera del pie e incrementa el riesgo de ulceración.

Neuropatía autonómica
– La neuropatía autonómica es la manifestación de la neuropatía periférica que pasa inadvertida con mayor frecuencia. Aparece cuando el sistema autónomo no puede controlar el tono de los vasos sanguíneos ni las glándulas sudoríparas (exocrinas y apocrinas) de los pies.
– La disfunción de las glándulas sudoríparas provoca que la piel se seque y se resquebraje, lo que permite la entrada de microbios.
– La presión sobre los pies en bipedestación puede ser de hasta 400 kPa, lo que exige una regulación estricta de los vasos sanguíneos para asegurar una oxigenación adecuada de los tejidos y evitar la anoxia local.

Opciones de tratamiento
– No existe ningún método de eficacia constatada para revertir la neuropatía periférica asociada a la diabetes.
– Descompresión: cuando una neuropatía por compresión se superpone a la neuropatía periférica, puede estar indicada la descompresión de las áreas anatómicas afectadas.
– Tratamiento médico: está dirigido a los síntomas de neuropatía (dolor neuropático).
– Se ha comprobado que los fármacos de la familia de la gabapentina, los antidepresivos y los anestésicos tópicos alivian el dolor en grados variables.
– Protección contra los traumatismos mecánicos: lo fundamental es acomodar el pie y protegerlo de los riesgos derivados de la neuropatía y las deformidades asociadas.

ULCERACIÓN DEL PIE

Aspectos generales y epidemiología
– Afecta aproximadamente al 12% de los pacientes diabéticos.
– Es responsable del 85% de las amputaciones de extremidades inferiores en los pacientes con diabetes mellitus; también es la complicación médica más habitual por la que los pacientes diabéticos solicitan tratamiento.

Factores que dificultan la cicatrización de las úlceras del pie diabético:
– Hiperglicemia no controlada persistente.
– Imposibilidad de descargar eficazmente el área afectada.
– Deterioro de la circulación.
– Infecciones.
– Desnutrición.

– Los niveles aceptados de cicatrización de las heridas son una concentración sérica de albúmina de 3,0 g/dl y un recuento total de linfocitos 1.500/mm3.

Microbiología
– Las infecciones diabéticas suelen ser polimicrobianas.
– Los patógenos más comunes son cocos aerobios Gram-positivos (especialmente Staphylococcus aureus); también pueden aislarse bacilos Gram-negativos en pacientes con heridas crónicas o tratados recientemente con antibióticos.
– Los patógenos anaerobios estrictos pueden causar infección en pacientes con isquemia o gangrena de los pies.
– Los cultivos profundos y la biopsia bacteriana son necesarios a veces para establecer el diagnóstico.

Diagnóstico
Anamnesis y examen físico: una evaluación exhaustiva debería incluir el pie y el tobillo y prestar especial atención a:
– Tabaquismo.
– Tratamientos previos.
– Comorbilidades médicas.
– Evaluación de la tensión del tendón de Aquiles.

Evaluación vascular:
– Más del 60% de las úlceras diabéticas tienen una irrigación sanguínea reducida a causa de vasculopatía periférica.
– El examen físico del sistema vascular de las extremidades inferiores incluye la evaluación de los pulsos tibiales y dorsales pedios y el examen del estado de la piel, buscando ausencia de vello en los pies y ortejos.
– Cuando el examen físico indica la necesidad de una ulterior evaluación, pueden utilizarse el índice tobillo-brazo (ITB), la ecografía Doppler con presiones arteriales digitales, la medición transcutánea del oxígeno en los ortejos o la arteriografía.
– Para que cicatrice una úlcera en el pie diabético son necesarios un ITB de al menos 0,45 y una presión en los ortejos >40 mmHg.
– Una medición transcutánea de oxígeno >30 mmHg indica que el flujo sanguíneo es adecuado para la cicatrización.

Evaluación de las úlceras: las características fundamentales a documentar en la evaluación de las úlceras son:
– Profundidad de la úlcera.
– Presencia de infección.
– Tejido inviable (gangrena).
– Presión en la localización de la úlcera.

Estudios de imagen.
– Se obtienen radiografías anteroposteriores, laterales y oblicuas del pie y el tobillo.
– Los estudios de medicina nuclear con tecnecio (Tc-99m), galio (Ga-67) o indio (In-111) pueden ayudar a diferenciar entre infección de tejidos blandos y osteomielitis, artropatía de Charcot o una combinación de infección y artropatía de Charcot.
– La resonancia magnética (RM) también puede ser útil, pero no tiene una especificidad elevada para distinguir entre artropatía de Charcot e infección.

Clasificación de las úlceras
– Se emplean habitualmente el sistema de clasificación de las úlceras de Wagner y la clasificación de profundidad/isquemia de Brodsky.

Tratamiento no quirúrgico de las úlceras

Desbridamiento:
– El desbridamiento con corte del tejido necrótico hasta lograr una base de tejido limpio conduce frecuentemente a la cicatrización.

Cuidado de la herida:
– El vendaje debería plantearse los siguientes objetivos:
– Crear un entorno húmedo.
– Absorber los exudados.
– Actuar como barrera.
– Descargar la presión.
– Proporcionar antibióticos (necesarios en ocasiones).

Yesos de contacto total y alivio mecánico:
– Los yesos de contacto total constituyen el método de referencia para descargar las ulceraciones plantares.
– Los pacientes con úlceras de grado 3 o superior deberían ser sometidos a incisión y drenaje, junto con terapia antibiótica. Es necesario que la herida mejore antes de aplicar un yeso de contacto total.
– Los yesos deberían cambiarse cada 2-4 semanas hasta que el eritema y el edema se hayan resuelto y la temperatura de la extremidad afectada haya disminuido y sea similar a la de la extremidad contralateral. En el momento de cambiar los yesos hay que evaluar las úlceras y, si está indicado, desbridarlas.
– Las radiografías deberían repetirse cada 4-6 semanas, y con mayor frecuencia si se produce un cambio agudo.

Férula neumática de deambulación:
– Como alternativa a los yesos de contacto total, puede utilizarse una férula neumática de deambulación (disponible comercialmente) para reducir la presión plantar en el antepié y mediopié.
– Ventajas: permite una vigilancia más frecuente de la herida; permite utilizar varios tipos de vendajes fáciles de aplicar.
– Inconvenientes: las deformidades pronunciadas del pie dificultan el uso de una férula neumática de deambulación, y el cumplimiento terapéutico del paciente puede ser subóptima.

Tratamiento quirúrgico de las úlceras
Tratamiento de los tejidos blandos:
– Frecuentemente es necesario el drenaje de las infecciones profundas para prevenir la necrosis tisular, cercar el área de infección y lograr la cicatrización de la herida sin tensión.

Tratamiento de la deformidad:
– Pueden ser necesarias una osteotomía o una artrodesis de realineación para eliminar la presión interna causada por las prominencias óseas.
– Una elongación del tendón de Aquiles puede ayudar a reducir la presión plantar en el antepié.

Osteomielitis:
– Antes de instaurar terapia antibiótica, deberían obtenerse muestras para cultivo mediante biopsia, legrado de la úlcera o aspiración, no por cepillado de la herida.
– Hay osteomielitis en el 67% de las úlceras que pueden sondearse hasta el hueso.

AMPUTACIÓN

Aspectos generales y epidemiología
– En Estados Unidos se practican cada año más de 80.000 amputaciones de las extremidades inferiores a causa de la diabetes.
– Los avances médicos y quirúrgicos, junto con las mejoras en los aparatos ortésicos y protésicos, están ayudando a muchos de estos pacientes a alcanzar un nivel funcional y de deambulación similar al que tenían antes de la cirugía. Alrededor del 30% de los amputados sufrirán la amputación de la extremidad contralateral en el curso de tres años; sin embargo, después de la amputación de una pierna, la tasa de mortalidad a cinco años es aproximadamente del 66%.

Asistencia multidisciplinaria:
– Debería crearse un equipo multidisciplinario de asistencia para el pie diabético con el fin de minimizar la probabilidad de amputaciones mayores y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
– La asistencia multidisciplinaria debe incluir una educación adecuada del paciente para ayudarle a evitar complicaciones controlando la glicemia, la presión arterial y los niveles séricos de Iípidos.
– La American Diabetes Association (ADA) ha informado de que los programas multidisciplinarios de asistencia podológica, junto con una educación exhaustiva de los pacientes, pueden reducir hasta en el 45%-60% las tasas de amputación de las extremidades inferiores.

Consideraciones generales sobre la amputación
Amputación del hallux:
– Provoca un aumento de las presiones debajo del primer metatarsiano, las cabezas metatarsianas menores y los demás ortejos, lo que incrementa el riesgo de reulceración y ulterior amputación.

Amputación de los ortejos menores:
– La amputación del segundo ortejo puede producir deformidad en valgo del hallux.

Amputación de rayos del pie (o radios):
– En general, la estabilidad del antepié está preservada si no se resecan más de dos rayos.
– Preservar las bases de los metatarsianos permite que la articulación de Lisfranc se mantenga estable. Normalmente, los pacientes toleran mejorar las amputaciones parciales del pie lateral que las del pie medial.
– Las amputaciones del primer rayo pueden aumentar la carga sobre los rayos adyacentes.
Así mismo, la pérdida de la inserción del tibial anterior puede debilitar la dorsiflexión del tobillo y provocar pronación del pie.
– Las amputaciones del quinto rayo son las más frecuentes.
– Las amputaciones de rayos generalmente son más duraderas y funcionales que las amputaciones transmetatarsianas (ATM).

Amputación transmetatarsiana:
– El paciente requiere menos energía para caminar después de una ATM que después de una amputación transtibial, y la ATM deja al paciente con una extremidad residual distal para la carga de peso.
– Se requiere una selección cuidadosa de los pacientes, con evaluación del equilibrio muscular para determinar la necesidad de elongación del tendón de Aquiles y/o transferencia tendí[losa.

Amputación de Lisfranc:
– Es preferible a la ATM cuando hay una pérdida sustancial de los tejidos blandos del antepié.

Amputación de Chopart:
– Inconvenientes: la amputación de Chopart al nivel de las articulaciones tarsianas transversas provoca un acortamiento del brazo de palanca anatómica, una reducción de la fuerza de empuje, problemas de estabilidad y una posible deformidad equinovara.
– Ventajas: conserva la articulación tibioastragalina y una extremidad residual funcional, a diferencia de las amputaciones más proximales. Suele ser necesaria la elongación del tendón de Aquiles, así como la transferencia de los extensores al astrágalo dorsal para prevenir una deformidad equinovaro.

Amputación de Syme:
– La principal ventaja de la amputación de Syme respecto a amputaciones más proximales es la posibilidad de lograr una extremidad residual con carga de peso completa, que es casi normal en cuanto a longitud y requiere un menor gasto de energía para la deambulación.
– Los candidatos a amputación de Syme son pacientes con un buen potencial para deambular con una prótesis después de la cirugía, una almohadilla del talón viable, ausencia de infección al nivel de la almohadilla del talón y vascularidad adecuada.
– La amputación de Syme puede realizarse en dos etapas, con un intervalo de unas seis semanas entre ellas; sin embargo, la mayoría de los cirujanos prefieren la técnica de una sola etapa, porque los resultados son esencialmente los mismos, pero el coste y el riesgo de complicaciones perioperatorias son menores con un solo procedimiento. Se ha descrito la cicatrización satisfactoria en el 84,5% de los pacientes tratados con amputación en una sola etapa.
– La migración de la almohadilla del talón después de una amputación de Syme puede evitarse anclándola a la tibia distal.

ARTROPATÍA DE CHARCOT DEL PIE Y DEL TOBILLO

Aspectos generales y epidemiología
– Hasta el 7,5% de los pacientes con diabetes y neuropatía presentan artropatía de Charcot del pie y el tobillo (también denominada «pie de Charcot»); de ellos, el 9%-35% muestran compromiso bilateral.
– La patogénesis del pie de Charcot se ha explicado utilizando dos teorías principales:
– La teoría neurotraumática atribuye la destrucción ósea a la pérdida de la sensación de dolor y la propiocepción, combinada con traumatismos mecánicos repetitivos en el pie.
– La teoría neurovascular sugiere que la destrucción articular es secundaria a un reflejo vascular estimulado autonómico que causa hiperemia y osteopenia periarticular con un traumatismo contribuyente.

Diagnóstico
– En las etapas tempranas, la artropatía de Charcot se confunde frecuentemente con una infección, a pesar de la ausencia de fiebre o una elevación sustancial del recuento de leucocitos.
– En los pacientes diabéticos, los niveles de glicemia generalmente fluctúan durante una infección significativa; por consiguiente, los niveles normales de glicemia descartarían una infección en el diagnóstico diferencial.

Examen físico:
– El examinador debería buscar signos que indiquen los estadios del sistema de clasificación de Eichenholtz.

Estudios de imagen:
– Las radiografías mostrarán una disolución ósea evidente, luxaciones articulares y progresión de la deformidad.
– El cintigrama óseo puede ser equívoca.
– La RM es la mejor modalidad para diferenciar un absceso de el aumento de volumen de los tejidos blandos, aunque puede ser difícil distinguir entre infección y artropatía de Charcot.

Clasificación
-El sistema tradicional de clasificación de la artropatía de Charcot es el de Eichenholtz, descrito anteriormente.
– Brodsky elaboró un sistema de clasificación del pie de Charcot basado en la anatomía.

Tratamiento
Objetivos:
– Consecución de un pie plantígrado estable que pueda encajarse en un zapato.
– Ausencia de ulceración recurrente.

Yesos de contacto total:
– La mayoría de los casos de artropatía de Charcot aguda se pueden tratar eficazmente con métodos que alivien la presión, como un yeso de contacto total, que es el tratamiento de referencia.
– El yeso de contacto total permite una distribución uniforme de las presiones del pie a lo largo de la superficie plantar.
– Los yesos de contacto total con deambulación protegida han deparado una tasa media de cicatrización del 75%.
– Los yesos se cambian cada 2-4 semanas hasta que se han resuelto el eritema y el edema; la temperatura de la extremidad afectada ha disminuido y es similar a la de la extremidad contralateral, y las radiografías muestran estabilización, lo que supone una progresión del estadio 0 al estadio 2 de Eichenholtz .
– El yeso de contacto total se mantiene habitualmente durante un máximo de cuatro meses. Cuando ha terminado la fase activa de la enfermedad, el paciente empieza a utilizar un “Charcot Restraint Orthotic Walker” y, más tarde, un zapato a la medida con órtesis.

Corrección quirúrgica aguda:
– Existen pocas indicaciones para la estabilización temprana de una articulación de Charcot.
– La cirugía practicada en la fase inflamatoria de la artropatía de Charcot produce altas tasas de pseudoartrosis, infección, complicaciones de la herida, deformidad tardía y, finalmente, amputación.
– Unos pocos estudios indican que la intervención o la estabilización quirúrgicas tempranas pueden estabilizar satisfactoriamente la deformidad del pie y prevenir las complicaciones
asociadas a la deformidad de Charcot residual, como inestabilidad del pie y ulceración.
– Cuanto más proximal es la deformidad, más difícil es estabilizarla con un yeso o una férula.
Estas articulaciones de Charcot pueden beneficiarse de una reconstrucción temprana.

Corrección quirúrgica tardía:
– Cuando se desarrolla una deformidad, el cirujano debe decidir si son adecuadas las medidas no quirúrgicas de acomodación con una combinación de zapatos ortopédicos con plantilla ajustable, órtesis pedias y órtesis de tobillo-pie.
– Si no puede lograrse una superficie plantígrada capaz de cargar peso, lo mejor es efectuar la reconstrucción quirúrgica en el estadio 3 de Eichenholtz, cuando ya se ha resuelto el proceso inflamatorio.
– Las indicaciones quirúrgicas para la artropatía de Charcot del pie incluyen úlceras recurrentes e inestabilidad no controlada con una férula. Las opciones quirúrgicas son exostectomía o reconstrucción con osteotomía y fusión.
– El tratamiento quirúrgico puede estar indicado hasta en el 50% de los pacientes.
– Puede efectuarse una exostectomía para resecar prominencias óseas que causen úlceras.
– La reconstrucción con osteotomía y artrodesis puede considerarse para la corrección de deformidades fijas e inestabilidad acusada que impidan una ferulización satisfactoria.
– Los pacientes con diabetes complicada y neuropatía o arteriopatía periférica asociadas tienen un riesgo 10 veces mayor de complicaciones infecciosas postoperatorias.
– La diabetes complicada produce tasas de consolidación de tan sólo el 50%.