Politraumatizado

Diagnóstico específico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivación

Traslado del traumatizado

Realización

Triage

Conocimientos generales

Set radiológico de trauma (columna cervical, tórax y pelvis)

Interpreta y emplea informe

POLITRAUMATIZADO

Introducción

En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades respiratorias. Directa o indirectamente los traumatismos tienen además alto impacto económico, por los gastos que generan en atención médica y en días de trabajo perdidos.

Al año 2010 en Chile, de las más de 30.000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 años, casi 8.000 lo fueron por causa traumática. Dentro de éstas, los mecanismos más frecuentes a tener presente son los accidentes de tránsito (alrededor de un 50% de los casos), y en menor medida, caídas de altura, heridas por bala, heridas por arma blanca y aplastamientos.

La muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los primeros segundos o minutos del accidente, generalmente por lesiones difícilmente tratables (muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados), como laceraciones cerebrales, de médula espinal alta o tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos, hemorragias masivas. El paciente que supera esta etapa entra en lo que se suele denominar la «hora de oro» del paciente politraumatizado, período en el que se pueden evitar algunas muertes «prevenibles» si se instaura en forma oportuna el tratamiento adecuado. En esta etapa la muerte sobreviene por hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. Más tardíamente (días o semanas después del traumatismo), la muerte deriva de complicaciones secundarias a sepsis o falla orgánica múltiple.

De los factores que influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados, son vulnerables a la acción de los sistemas de salud la oportunidad del rescate y reanimación del paciente, la calificación del personal que atiende al paciente y la disponibilidad de métodos diagnósticos (por ejemplo, de diagnóstico por imágenes) y terapéuticos eficaces (cirugía, cuidados intensivos). En la atención de estos pacientes son muy relevantes también las decisiones y disposición de traslado interhospitalario cada vez que sea necesario.

Concepto de politraumatizado

El concepto de politraumatizado incluye a todo aquel paciente que presenta lesiones de origen traumático que afectan al menos dos sistemas, de las cuales al menos una de ellas puede comprometer la vida. En niños, considerando su tamaño y su escasa volemia, las fracturas multiples constituyen también un politrauma, ya que implican una liberación de energía por superficie corporal mayor a la esperable en un paciente adulto.

Los pacientes traumatizados graves son aquellos con lesión de un solo sistema, pero con riesgo vital o de secuelas graves. Este último aspecto distingue al paciente politraumatizado grave del policontundido que, aún con lesiones graves, no tiene implícito riesgo vital.

Manejo prehospitalario: sospecha, triage y traslado

Sospecha

La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con antecedente de trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones:

1. Mecanismo:

– Si la extricación desde el vehículo dura más de 20 min o es dificultosa – Muerte de cualquier ocupante del vehículo

– Eyección de paciente de vehículo cerrado

– Caída mayor a dos veces la altura del paciente

– Impacto a gran velocidad

– Impactos con gran descarga de energía

2. Factores agravantes:

– Edad > 60 años

– Embarazo

– Patología grave preexistente

– Condiciones medio ambientales extremas

3. Fisiológicas:

– Presión sistólica menor de 90 mmHg

– Dificultad respiratoria, frecuencia < 10 o > 30

– Alteración de conciencia, glasgow < 13

4. Anatómicas:

– Tórax volante

– Dos o más fracturas de huesos largos

– Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle

– Trauma asociado a quemaduras

– Signos clínicos sugerentes de quemadura de vía aérea

– Amputación proximal a la muñeca o tobillo

– Parálisis de cualquier extremidad

– Marca de cinturón de seguridad

Escala de coma de Glasgow (GCS)

Triage

Respecto al orden de atención y traslado de los pacientes, es posible reconocer dos escenarios:

a) El número de pacientes no sobrepasa las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate. En este caso las prioridades se deben establecer según criterio ABC.

b) El número de pacientes excede las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate. Se prioriza a los pacientes con mayor posibilidad de sobrevida con el menor gasto de tiempo, recursos y personal. Pacientes sin indicación de reanimación y traslado desde el sitio del trauma son los pacientes sin signos de vida, es decir, ausencia de movimientos, ausencia de esfuerzo respiratorio, pupilas dilatadas y no reactivas, ausencia de pulso, ausencia de actividad eléctrica cardíaca.

Criterios de traslado

Los pacientes inestables deben ser trasladados al hospital más cercano con capacidad para realizar reanimación y eventual manejo quirúrgico de lesiones que ponen en riesgo la vida en forma inmediata.

Considerar otros destinos según lo requiera la patología predominante.

El traslado aéreo debe ser considerado cuando:

– el tiempo estimado de traslado por tierra sea excesivamente largo en relación a la condición del paciente.

– las condiciones ambientales no permiten el acceso expedito por tierra.

Indicaciones de monitoreo durante el traslado: ECG, SaO2, Presión arterial no invasiva (PANI).

Manejo prehospitalario: Reanimación inicial (ABCDE)

A: Vía aérea con protección cervical

– Mantener columna cervical inmovilizada manualmente.

– Permeabilizar vía aérea con maniobras básicas, o específicas en caso de obstrucción.

– Uso de cánula Mayo (paciente inconciente).

– Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min.

En caso necesario, asegurar vía aérea permeable con vía aérea avanzada (tubo endotraqueal, máscara laríngea o combitubo según disponibilidad y destreza del operador). La traqueostomía o cricotiroidotomía no están recomendadas para el manejo de vía aérea durante el período prehospitalario.

B: Ventilación Existen dos escenarios clínicos principales a considerar en el manejo de la ventilación durante el período prehospitalario:

a) Paciente mantiene ventilación espontánea efectiva: oxigenar.

b) Paciente sin ventilación espontánea efectiva, con vía aérea avanzada: asistir ventilación a una frecuencia respiratoria ~ 10 / min, evitando hiperinsuflar e hiperventilar.

Descartar clínicamente lesiones que requieren tratamiento inmediato. Ante sospecha de neumotórax a tensión, realizar descompresión inmediata por punción con aguja.

No se recomienda asistir la ventilación con mascarilla y ambú durante el traslado por el riesgo de aspiración asociado. Este método de ventilación debe reservarse para situaciones en que las demás técnicas fracasen.

C: Circulación Evaluar y reponer pérdidas de volumen:

– vías venosas de grueso calibre

– aporte de volumen (suero fisiológico) segun condición clinica

– controlar hemorragias externas con compresión directa.

No se recomienda usar:

– soluciones hipotónicas (ringer lactato, isotónico) o glucosadas

– torniquetes salvo en amputaciones traumáticas

– instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes

D: Déficit neurológico

– Determinar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow (GCS)

– Evaluar tamaño y respuesta pupilar.

E: Exposición y examen

– Exponer tórax, abdomen y extremidades (no es primario, ni necesario siempre).

– Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes, ropa mojada o que contenga potenciales contaminantes.

Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefaccion ambiental, abrigo).

Manejo hospitalario: Reanimación inicial (ABCDE)

A: Vía aérea con protección cervical

Son aplicables las mismas recomendaciones prehospitalarias.

– Mantener columna cervical inmovilizada manualmente.

– Permeabilizar vía aérea con maniobras básicas, o específicas en caso de obstrucción.

– Uso de cánula Mayo (paciente inconciente).

– Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min.

En caso necesario, asegurar via aérea permeable con vía aérea avanzada (tubo endotraqueal, máscara laríngea, o c!ombitubo según disponibilidad y destreza del operador).

B: Ventilación

a) Paciente mantiene ventilación espontánea efectiva: oxigenar.

b) Paciente sin ventilación espontánea efectiva, con vía aérea avanzada: asistir ventilación a una frecuencia respiratoria ~ 10 / min, evitando hiperinsuflar e hiperventilar.

En caso de neumotórax a tensión realizar pleurotomía.

C: Circulación

– Mantener accesos vasculares: venas periféricas, denudación, intraóseo (adultos y niños).

En esta etapa el uso de vías centrales debe quedar restringido a la falta de vías periféricas adecuadas y con dispositivos que permitan aporte rápido de volumen.

– Aportar cristaloides (SF).

No existe evidencia que permita recomendar el uso rutinario de coloides en reemplazo de las soluciones cristaloides.

– Transfusión de GR según necesidad.

– Control de hemorragias: compresión directa de hemorragias, estabilización pélvica transitoria (sábanas, fajas)

No se recomienda trasladar

-dentro del hospital

– pacientes inestables.

Ante sospecha de taponamiento cardiaco:

– Toracotomía de reanimación en heridas penetantes y paro presenciado

– Ecofast

– Pericardiocentesis

D: Déficit neurológico

– Manejo de TEC según guía clínica específica.

– El collar cervical debe mantenerse hasta haber descartado una lesión espinal, clínica o radiológicamente.

– Para evitar el riesgo de úlceras por presión, la tabla espinal debe reservarse para los traslados y retirarse apenas el paciente pueda ser traspasado a una cama dura (con tabla bajo el colchón) o a una mesa quirúrgica.

Una vez retirada la tabla espinal la movilización del paciente debe hacerse «en block».

E: Exposición y examen

– Prevención hipotermia:

Temperatura box reanimación ~22oC

Calentador de soluciones

Calefactor de pacientes Medición de To central (>36oC)

Exponer completamente para examinar y volver a cubrir.

No trasladar a pacientes descubiertos a otras dependencias del hospital (evitar enfriamiento)

– Estudio de imágenes:

Rx de cráneo o en su defecto TAC de cráneo si está disponible Rx de tórax AP

Rx columna cervical AP-lateral-transoral

Rx pelvis AP

Ecofast

– Realizar tacto rectal, instalar sonda Foley y sonda gástrica.

Manejo médico y quirúrgico: medidas generales

Manejo médico general:

Los pacientes politraumatizados deben ser tratados en unidades de paciente crítico con capacidad para prevenir y tratar las múltiples complicaciones potenciales del trauma: rabdomiolisis, infección, insuficiencia renal aguda, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, falla multiorgánica, coagulopatía, distress respiratorio, complicaciones asociadas a la ventilación mecánica, entre otras.

Los pacientes PT deben recibir precozmente nutrición, de preferencia por vía enteral (por menor morbilidad asociada, facilidad de uso y bajo costo), con fórmulas adaptadas a pacientes críticos.

En caso de no poder acceder al tubo digestivo, o en caso de que éste no esté funcional (ej. íleo, inestabilidad hemodinámica, dosis significativas de drogas vasoactivas, obstrucción intestinal, fístulas altas o isquemia intestinal) se utilizará la vía parenteral.

– Si el paciente se mantiene inestable y se ha descartado shock no hemorrágico: cirugía. – Si el paciente se estabiliza: evaluación secundaria para detectar lesiones específicas.

SerecomiendaelusorutinariodeheparinadebajopesomolecularcomoprofilaxisdeTVP/TEP,apenasseconsidere seguro hacerlo, siempre que no exista sangramiento activo o alto riesgo de hemorragia (ej. pacientes con TEC y hemorragia intracraneana).

En caso de contraindicación para el uso de heparina se recomienda utilizar profilaxis mecánica con compresión neumática intermitente o medias de compresión graduada.

Los pacientes deben recibir profilaxis antitetánica según indicaciones de normas ministeriales sobre la materia.

El equipo médico tratante debe estimar las necesidades de transfusión y coordinar con anticipación con el banco de sangre el suministro de los hemoderivados.

Se debe realizar profilaxis antibiótica en todos los casos indicados, con esquema adecuado al tipo de lesión. Entre otras, las indicaciones de profilaxis incluyen:

– Toda cirugía contaminada o fracturas expuestas

– Pacientes sometidos a pleurotomía, cirugía torácica en general, cirugía vascular, trauma abdominal penetrante y cirugía abdominal en general.

Manejo quirúrgico:

Es importante señalar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por cirujanos debidamente capacitados y que debe existir la necesaria coordinación entre éstos y los médicos de las unidades de paciente crítico.