Punción articular de rodilla

Realización

Gram en líquido articular

Emplea informe

Citoquímico de líquido articular

Interpreta y emplea informe

Punción Articular de rodilla (Artrocentesis)

Indicaciones para una artrocentesis diagnóstica

– Sospecha de artritis séptica

– Sospecha de artritis inducida por cristales

– Necesidad de diferenciar entre artritis inflamatoria y no inflamatoria

– Cualquier monoartritis persistente sin diagnóstico claro

Indicaciones para una artrocentesis terapéutica

– Infiltración con corticoides, anestésico local o derivados del ác. hialurónico

– Drenaje de derrame articular grande y sintomático o hemartrosis

Contraindicaciones absolutas

Infección en el sitio de punción, alergia a los medicamentos infiltrados o inestabilidad articular. Contraindicaciones relativas incluyen presencia de coagulopatía, trombocitopenia (< 50.000plaquetas), prótesis articular, bacteremia.

Materiales

– Gasa con clorexidina o povidona – Paño estéril

– Compresas

– Guantes estériles

– Agujas 18, 20, ó 27, de 1.5 pulgadas – Jeringa de 5ml para anestésico local

– Lidocaina al 1% o spray de Cloruro de Etilo – Jeringa de 20-60ml para aspiración

– Tubo de tapa verde, con anticoagulante EDTA o heparina, que evita la cristalización de la muestra: para recuento diferencial total y diferenciado y estudio de cristales

– Tubo de tapa amarilla con SPS pilanetol sulfato de sodio, un anticoagulante que no interfiere con el crecimiento bacteriano: para gram, cultivo, baciloscopía y otras pruebas

– Frasco de hemocultivo pediátrico: dado que el rendimiento del cultivo tradicional en placa de agar es bajo, algunos grupos sugieren el uso de este método ya que aumentaría la sensibilidad hasta en un 30%.

– Gasa estéril para vendaje final – Tapa de jeringa estéril

Técnica

El paciente debe estar en decúbito supino con un rol de toalla bajo la rodilla para obtener una flexión de 15° (en derrames grandes), o bien con la rodilla extendida (derrames pequeños). Se prepara el campo estéril y limpia la piel. Luego se inyecta el anestésico local (lidocaína 1%) en la piel y tejido subcutáneo. Se presiona suavemente por el lado opuesto de la rodilla a donde se hará la punción (empujando el líquido hacia el sitio de punción). De aquí hay dos maneras de abordaje.

– Abordaje lateral: El sitio de inserción es 1cm superior y 1cm lateral de borde superolateral de la rótula. Luego se inserta la aguja a 45° del axis del fémur, paralelo al borde inferior de la rótula, aspirando para generar presión negativa constante.

– Abordaje medial: El sitio de inserción es en el punto medio de la rótula en el borde distal, se introduce una aguja de 18 horizontal al borde inferior de esta para legar al espacio retropatelar, aspirando para generar presión negativa constante.

Una vez que se aspira líquido articular, se mantiene en posición la aguja hasta llenar la jeringa, se cambia la jeringa y se continúa hasta que ya no salga más líquido articular. Finalmente se saca la aguja cubriendo con un vendaje el sitio de punción.

En el caso de infiltraciones, una vez que la articulación está seca (ya no sale más líquido articular), se introduce el medicamento en dosis de 6 a 9ml. En caso de lidocaína 1% se usan 5 a 7ml, Betametasona son 12mg (2ml) y

Metilprednisolona 40 a 60mg (1-1.5ml). Se debe toamar la precaución posterior de evitar correr sobre la extremidad por algunos días.

Cuidados post-artrocentesis

Hielo local por 15 minutos varias veces al día por 24 a 48 hrs

Después de 24 a 48 hrs calor local y ejercicios de elongación leve con ejercicios de movilización articular

Complicaciones incluyen: síncope vasovagal, anafilaxis, “flare” post inyección, atrofia de tejido adiposo subcutáneo, hipopigmentación de piel, calcificaciones por corticoides, artropatía por cortioides, infección.

Estudio del Líquido Articular

El estudio del líquido articular sirve como apoyo diagnóstico en el estudio de una artritis. La evaluación del líquido articular, obtenido mediante artrocentesis, consiste en tres etapas.

1. Evaluación de características físicas:

– Color: incoloro (líquido sinovial normal, hidrartorsis), amarillo (líquido inflamatorio y no inflamatorio -distintas intensidades-), purulento (artritis séptica), hemáticos (hemofilias, trauma, sinovitis villonodular).

– Turbidez: a mayor celularidad, mayor turbidez.

– Viscosidad: se describe normal cuando la filancia es mayor a 3 cm al dejar caer una gota de líquido desde una jeringa, lo que representa la normalidad del líquido articular. Cuando hay inflamación, esta viscosidad se pierde.

2. Evaluación microscópica:

– Análisis al fresco: permite buscar cristales y células con inclusiones (gránulos citoplasmáticos grandes observables en AR, artritis por cristales y artritis séptica).

– Mediante luz polarizada: útil para identificar artritis por cristales de urato monosódico (gota) en que se ven cristales de birrefringencia negativa, y artritis por cristales de pirofosfato de calcio (costocondritis y pseudogota) en que la birrefringencia será positiva.

– Recuento celular de leucocitos, con diferenciación de recuento de mononucleares y polimorfonucleares: lo normal es que se encuentren menos de 200células/mm3. Hasta 2000 pueden estar aumentados en el caso de artrosis, lesiones de ligamentos o cartílagos, trauma, artropatías neuropáticas, artropatías asociadas a enfermedades endocrinológicas y otras. Sobre 2000 considerar AR, ETC, espondiloartropatías, artritis por cristales, vasculitis, etc. Sobre 20,000 – 80,000 (según el estudio) se encuentran las artritis infecciosas o por cristales.

– Gram y cultivo: necesario para el estudio bacteriológico en artritis séptica. Se deben solicitar los exámenes correspondientes según la sospecha clínica (baciloscopía y cultivo de Koch si monoartritis crónica, o específico para artritis gonocócica, etc). Sin embargo cabe destacar que estos tienen una sensibilidad de 50% y 64% respectivamente para artritis séptica, lo que les confiere una utilidad clínica limitada en la urgencia. Por la letalidad de esta patología y la alta tasa de complicaciones que se asocian a ella, es una emergencia traumatológica que requiere un diagnóstico oportuno y tratamiento precoz. Estos pacientes deben recibir tratamiento antibiótico empírico desde un inicio (cefazolina, cloxacilina o flucloxacilina) para cubrir los agentes más frecuentes -gram (+) principalmente S. aureus-, el cual se puede modificar según necesidad al recibir los resultados del gram y cultivo.