Radiografía de columna vertebral

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Introducción

La radiografía de columna vertebral es una imagen de acercamiento a las patologías más frecuentes de la columna. Permite sugerir diagnósticos como estenosis espinal, fenómenos de listesis, espondiloartropatías, fracturas, estadios tardíos de tumores e infecciones (para estos últimos la RM es mucho más sensible). Las proyecciones que se soliciten dependerán del tipo de patología que se esté buscando.

El conocimiento de la anatomía, patrones normales de radiografía y signos que buscar nos ayudarán a discernir entre lo normal y lo anormal o patológico.

Anatomía ósea macroscópica

La columna consiste de 7 vértebras cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 3 a 5 vértebras fusionadas sacro-coxígeas, las que cumplen una función de soporte corporal y de protección a la médula espinal.

Desde el punto de vista sagital, son visibles 4 curvas en la posición de pie. De proximal a distal: cervical (lordótica: C1-T2), torácica (cifótica: T2 a T12), lumbar (lordótica, T12-L5), sacra (cifótica, S1 a coxis).

Radiografías de Columna Cervical

Las fracturas y luxaciones de la columna cervical son lesiones que deben sospecharse siempre en pacientes politraumatizados, aquellos que cursan con compromiso de conciencia (TEC, ebriedad) y en aquellos que han participado en accidentes automovilísticos, zambullidas en aguas poco profundas, caídas de altura y accidentes industriales, de la minería y forestales. De los pacientes con traumatismos de columna, 15% presentan lesiones viscerales mayores, y entre 5-20% presentan otras lesiones de columna no contiguas.

Ante la sospecha clínica (paciente traumatizado con historia de dolor cervical, dolor cervical a la palpación, antecedente de compromiso de conciencia, alteraciones del examen mental y/o del examen neurológico), el diagnóstico se debe hacer con la serie de trauma cervical, que incluye radiografías de columna cervical en proyecciones PA, lateral y transoral. Si no se logra obtener una adecuada visión hasta C7-T1, por motivo de la contextura física del paciente o por los hombros de éste, se debe solicitar la proyección del nadador o una tomografía de la columna cervical.

Además de identificar fracturas, la radiografía cervical simple permite sospechar lesiones ligamentosas. Estas lesiones frecuentemente se presentan como un mal alineamiento de las vértebras cervicales en la radiografía lateral o aumento de la distancia entre apófisis espinosas en la proyección AP. Lamentablemente, no todas las lesiones ligamentosas pueden verse con claridad en radiografías. En estos casos, puede solicitarse una radiografía en flexión-extensión (siempre y cuando las proyecciones anteriores no muestren inestabilidad cervical ni fractura).

Una buena proyección lateral nos permite detectar hasta un 85% de todas las lesiones; si agregamos la PA y transoral el rendimiento llega hasta un 90-95%. En pacientes con cuello corto, la proyección transaxilar o “del nadador” puede ser de utilidad para observar las vértebras más caudales.

Si se diagnostica una fractura en las radiografías, todas las fracturas cervicales deben ser consideradas como inestables, requiriendo inmovilización del paciente hasta que se realice un estudio definitivo con TAC y RM. En todo paciente con fractura cervical se deben solicitar imágenes complementarias de toda la columna, ya que hasta 15% de los casos de fractura cervical se asocian a fracturas no contiguas.

Proyección PA:

Permite evaluar el alineamiento de las apófisis espinosas, la distancia inter-espinosa, la congruencia y orientación de los macizos articulares. Un aumento de la distancia inter-espinosa implica una lesión de la banda de tensión posterior. La pérdida de alineación de las apófisis espinosas puede implicar la presencia de una lesión rotacional.

Proyección lateral:

Debe visualizar desde el occipucio hasta la vértebra T1. De lo contrario la radiografía no es interpretable ya que pueden omitirse lesiones de C7-T1.

1. Alineación sagital: 5 líneas imaginarias:

– Línea en el margen anterior de los cuerpos vertebrales (línea espinal anterior).

– Línea en el margen posterior de los cuerpos vertebrales (línea espinal posterior).

– Llínea formada por el borde posterior de las facetas.

– Línea espino-laminar.

– Línea trazada a través de los extremos de las apófisis espinosas.

La pérdida de alineación de cualquiera de las líneas mencionadas anteriormente debe ser considerada como evidencia de lesión ligamentosa o fractura oculta.

Una listesis de un cuerpo vertebral sobre el siguiente, entre 25 y 50% del diámetro AP del cuerpo, implica luxación/ luxofractura facetaria unilateral; si la listesis es >50%, la lesión es bilateral.

Puede haber confusión en los casos de pseudosubluxación, un desalineamiento fisiológico debido a laxitud ligamentosa (más frecuente en niños). Este fenómeno suele ocurrir a nivel de C2-C3, debiendo ser menor o igual a 3mm en adultos y menor o igual a 4-5mm en niños. Si el grado de subluxación se encuentra dentro de estos límites normales y no hay dolor cervical a este nivel, puede solicitarse una proyección en flexión-extensión (en extensión debería desaparecer la pseudosubluxación).

2. Espacio retrofaríngeo y espacio atlanto-odontoídeo: evalúan respectivamente la proyección de partes blandas anterior a los cuerpos vertebrales cervicales, y el espacio entre el odontoides y anillo del atlas. Estos espacios están aumentado en casos de trauma de la columna cervical (fracturas y lesiones ligamentarias severas).

3. Evaluación de los espacios inter-espinosos: La angulación de los espacios inter-espinosos debe ser menor a 11 grados (en adultos y niños). En caso de haber una angulación mayor o un ensanchamiento entre los procesos espinosos, debe sospecharse la presencia de una fractura o lesión ligamentosa posterior.

4. Canal espinal: Debe tener un ancho mayor o igual a 13mm en esta proyección.

Proyección transoral: Radiografía simple de columna cervical, proyección lateral Permite la visualización anteroposterior de la columna cervical superior. En un estudio normal, los cóndilos occipitales articulan en forma simétrica con las masas laterales del atlas. Las masas laterales de C1 no deben sobresalir lateralmente respecto de las de C2.

Los intervalos atlas-odontoides deben ser simétricos y no mayor a 2mm en cada lado. Una separación >8mm indica un estallido del atlas.

Además, esta proyección permite evaluar el proceso odontoides de C2 en busca de fracturas. Si el paciente no puede abrir la boca, se debe tomar la proyección especial de Fuchs.

Lesiones frecuentes de la columna cervical

Las lesiones más frecuentes de la columna cervical y sus respectivas características radiológicas se detallan en la siguiente tabla.

Radiografías de Columna Tóraco-Lumbar

Las fracturas de columna tóraco-lumbar tienden a seguir una distribución bimodal, en población joven asociado a traumatismos de alta energía y en población anciana asociado a fracturas en hueso osteoporótico ante traumatismos menores. Las fracturas de alta energía afectan principalmente a hombres entre los 15 y 30 años de edad, cuyos mecanismos más frecuentes son accidentes automovilísticos y caídas de altura. Cerca de la mitad (52%) afecta los segmentos ubicados entre T11 y L1, y le siguen en frecuencia L1-L5 (32%) y T1-T10 (16%). Como consecuencia del trauma inicial, gran parte de estos pacientes presenta lesiones asociadas graves, como trauma contuso abdominal, con laceración de vísceras sólidas o lesiones pulmonares (20%). Además, se estima que entre 6-15% de los pacientes presentan lesiones de vértebras contiguas y no contiguas (en otro segmento de la columna).

Las proyecciones radiográficas necesarias para el estudio de la columna tóraco-lumbar son: – Póstero-anterior (PA)

– Lateral

Habitualmente las radiografías se solicitan para el segmento torácico y/o lumbar, pero idealmente el foco de la radiografía debe solicitarse en el segmento que presenta sospecha clínica. Si se confirma fractura en un nivel, deben solicitarse proyecciones PA y lateral de toda la columna, buscando lesiones concomitantes no contiguas (6-15%).

Proyección PA:

En la radiografía PA deben evaluarse alteraciones en el contorno de las plataformas y las corticales laterales, pérdida de altura (normalmente corresponde al promedio entre las vértebras superior e inferior) y signos que traduzcan compromiso del muro posterior en el contexto de una fractura tipo burst, como ensanchamiento interpedicular o fractura de lámina.

Las apófisis espinosas deben encontrarse en la línea media, con una distancia simétrica entre niveles adyacentes. Una pérdida de la alineación puede deberse a un compromiso rotacional. Un aumento de la distancia interespinosa a menudo traduce disrupción posterior.

Las apófisis transversas pueden fracturarse en forma aislada, o reflejando un componente rotacional de la fractura.

Lesiones de la columna tóraco-lumbar

A continuación se muestran las fracturas de la columna tóraco-lumbar según el mecanismo de lesión propuesto por Denis y los hallazgos radiográficos asociados a cada tipo.

Tipo de fractura (según Denis)	Mecanismo	Rx PA	Rx lateral	Imagen
Fracturas por compresión	Usualmente por flexión anterior o lateral	Disminución de la altura del cuerpo vertebral	Disminución de la altura en anterior, mientras la parte posterior del cuerpo conserva su altura
Fracturas por compresión tipo burst	Falla de columna anterior y media por compresión axial + rotación o flexión anterior o lateral	Disminución de la altura del cuerpo vertebral Aumento de la distancia interpedicular	Disminución de la altura de todo el cuerpo, anterior y posterior
Fracturas por distracción	Lesión por distracción	Aumento de la altura del cuerpo vertebral Puede haber fractura horizontal de las transversas	Aumenta distancia interespinosa
Fracturas por distracción tipo Chance	División horizontal de la vértebra secundaria a distracción	Aumento de la altura del cuerpo vertebral	Aumenta distancia interespinosa Aumento de la altura de la pared posterior y rasgo axial a través del cuerpo vertebral
Luxo-fracturas	Es una resultante de varias fuerzas (flexión- rotación-distracción)	Según mecanismo: listesis entre cuerpos vertebrales y/o rasgos de cizallamiento

Según Daffner, eventos radiográficos sugerentes de inestabilidad para la columna tóraco-lumbar son: – Desplazamiento vertebral

– Aumento del espacio interespinoso o interlaminar.

– Ensanchamiento interpedicular (consecuencia de elongación del canal) – Disrupción de la línea posterior del cuerpo vertebral.

Con uno de estos signos presentes se asume inestabilidad de el segmento afectado.