Reducción de luxaciones de codo, hombro* e interfalángicas

Derivar a especialista
*Para reducción de hombro referirse a capítulo “Luxación del hombro”.

Las luxaciones de codo, hombro e interfalángicas de los dedos de la mano son las más frecuentes del aparato osteoarticular. Todas las luxaciones presentan de forma asociada esguinces de estas articulaciones y pueden también presentar fracturas y lesiones de partes blandas asociadas, por lo que se recomienda la derivación a especialista de todas ellas para el tratamiento definitivo.

Sólo se podría intentar su reducción previo a la derivación en los casos que el especialista no esté disponible y los requisitos para ello son contar con:

– conocimientos necesarios

– práctica

– radiografías que confirmen la luxación previo a la reducción. Esto es para el diagnóstico definitivo y para descartar fracturas asociadas.

Si no se cumplen todos los puntos anteriores se debe inmovilizar la articulación a pesar de que esté luxada y derivar al especialista en condición de urgencia.

El objetivo de este capítulo, es que el lector sea capaz de identificar la lesión que requerirá de derivación a especialista. Para lo anterior, se repasara de manera general la anatomía, anamnesis característica, examen físico y radiológico necesario para dar una atención efectiva y eficiente.

Debido a su gravedad y secuencias funcionales, se recomienda una alta sospecha y bajo umbral de derivación.

Luxación de codo

Es la tercera luxación mas frecuente (20% de las luxaciones), después de la glenohumeral y de la interfalángica.

La edad de presentación típica es en pacientes jóvenes, habitualmente entre los 5 y 25 años.

Es común encontrar lesiones concomitantes (10 a 15% de los casos), he ahí la importancia de un examen físico acucioso de las articulaciones adyacentes y un examen neurovascular.

La luxación de de cúbito y radio juntos es lo más frecuente, siendo el sentido posterior o posterolateral el más común (80%). La luxación divergente es excepcional, la lateral y anterior son propias de fuerzas de distracción más habituales en accidentes industriales.

Una vez diagnosticada la luxo fractura hay que derivar para manejo y reducción por especialista.

Anatomía

– Osteoarticular: el codo está compuesto por 3 articulaciones que confieren cerca del 50% de la estabilidad de la articulación: – Ulnohumeral

– Radiocapitelar

– Radioulnar proximal

– Capsuloligamentosa: los estabilizadores estáticos capsuloligamentosos incluyen la cápsula articular por anterior y posterior, y los ligamentos colateral medial (LCM) y colateral lateral (LCL). Éstas estructuras confieren el resto de la estabilidad a la articulación.

Anamnesis

Una historia detallada sobre el mecanismo y la energía del trauma son esenciales. Es importante contextualizar el accidente para cuantificar indirectamente la magnitud del trauma; accidente automovilístico, caída a nivel (anciano), etc.

Las lesiones de codo pueden presentarse como fracturas aisladas o como lesiones complejas de codo, con fractura de más de una estructura y lesión de ligamentos.

Examen físico

En la inspección la equímosis localizada puede orientar al tipo de lesión. Edema significativo, erosiones o flictenas pueden modificar la temporalidad quirúrgica.

Sensibilidad o aumento de volumen por lateral o restricción de movimiento o bloqueo a la pronosupinación puede traducir fractura de cúpula radial.

Siempre evaluar las articulaciones adyacentes. Particularmente la estabilidad de la ARCD y la muñeca por la posibilidad de una lesión de Essex-Lopresti. Palpar el trayecto de la membrana interósea buscando dolor.

Dolor o equimosis por medial o la historia de luxación espontáneamente reducida puede traducir lesión del LCM.

La evaluación neurovascular es indispensable. Debe evaluarse arteria braquial, nervios mediano y cubital, radial, axilar, musculocutáneo.

Evaluación radiológica

Las proyecciones básicas son AP y lateral. Puede ser necesario el uso de proyecciones oblicuas de forma complementaria.

El signo de la vela traduce derrame o hemartrosis, podría ser el único signo de una fractura no desplazada.

Reducción

Es recomendable el uso de anestesia regional o general para reducir la fuerza necesaria.

Para la infiltración, el procedimiento se realiza bajo técnica aséptica, con el antebrazo en pronación para minimizar el riesgo de trauma al nervio radial. La aguja se localiza en el centro del triángulo formado por la cúpula, la punta del olécranon y el epicóndilo.

Técnica de reducción

Se sugiere el método de tracción suave y mantenida del brazo con contra-tracción del brazo. Desplazamiento lateral
o medial puede ser corregido con la mano que va al codo, seguido de suave flexión de codo. La hiperextensión puede dañar aún más la inserción del braquial por lo que se debe evitar.

Luego de la reducción, examinar rango de movilidad descartando bloqueos y observando inestabilidad tanto en el plano de movimiento como al estrés en valgo y varo (en extensión completa y flexión parcial, en neutro, pronación y supinación). Documentar condición neurovascular.

Inmovilización

Inmovilización en 90o flexión con acceso a mano y muñeca para permitir evaluación neurovascular.

Precozmente después de la inmovilización se confirma adecuado procedimiento con radiografías. De forma ambulatoria se realiza un control a los 3 a 5 días del procedimiento.

Si no hubo inestabilidad alguna luego de la reducción, la inmovilización breve (7-10 días) seguida por kinesioterapia y férula removible es de elección. Si es que hubo inestabilidad al estrés la inmovilización se mantendrá 2 a 3 semanas. Inmovilizaciones más prolongadas se asocian a malos resultados con pérdida de rango de movilidad y contracturas en flexión.

Pronóstico y complicaciones

La evolución de las luxaciones simples de codo es buena. En seguimientos a largo plazo más del 50% está asintomático, sin embargo un tercio presenta pérdida del rango de movilidad.

Las complicaciones más frecuentes incluyen inestabilidad recurrente, rigidez, miositis osificante, calcificaciones heterotópicas y disfunción neurovascular.

Luxación de las Articulaciones Interfalángicas de la Mano

Las luxaciones de interfalángicas son frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes, entre ellas el desplazamiento dorsal de la interfalángica proximal es la más frecuente.

Anatomía

Cada dedo a excepción del pulgar tiene 3 falanges y la estabilidad articular está dada por las falanges, cápsula articular, ligamentos colaterales ulnar y radial y los ligamentos palmares y dorsales.

A nivel de las articulaciones interfalángicas proximal y distal la extensión se encuentra limitada por la placa volar, que se une a las falanges a cada lado de la articulación y al complejo ligamentoso extensor. El movimiento radial y ulnar está limitado por los ligamentos colaterales.

En los niños con esqueleto aun inmaduro, las placas de crecimiento son mas débiles que los ligamentos de apoyo, de modo que las fracturas Saltar-Harris son más frecuentes que la luxaciones. Cuando las luxaciones ocurren se acompañan frecuentemente de fracturas avulsivas.

Clasificación

Según el tipo de desplazamiento puede ser volares, dorsales o laterales. Además se llaman simples si la placa volar no queda interpuesta en la articulación y compleja si ocurre lo contrario.

Presentación y mecanismos

Generalmente el paciente llegara con dolor en el dedo, edema, pérdida de la continuidad y limitación del rango de movimiento de la articulación afectada.

– Luxación dorsal: se producen por fuerzas que producen carga axial e hiperextensión del dedo, frecuentemente se asocian a fractura por avulsión del flexor digital profundo llamada “jersey finger”.

– Luxación volar: ocurre por combinación de fuerzas dorsales, en varo y valgo que compren los ligamentos colaterales y la placa volar mientras que desplazan la base de la falange dislocada hacia palmar. Se suele asociar a ruptura de inserción central de complejo extensor. El tratamiento tardío de estas lesiones puede resultar en deformación en “boutonniere”. En general estas dislocaciones son raras y pueden ser irreductibles por atrapamiento del cóndilo falángico proximal entre el tendón central y la banda lateral.

– Luxación lateral: Son raras, se deben a mecanismo en varo o valgo que rompa ligamentos colaterales mediales o laterales.

Indicaciones de reducción

El médico general debe sólo reducir luxaciones simples, no asociadas fracturas, ni exposición ósea y en que atrapamientos de la placa volar se encuentren excluidos. Son necesarias también las condiciones explicitadas al inicio del capítulo: conocimiento y práctica de la técnica de reducciónn.

Contraindicaciones: nunca realizar previo a evaluación radiográfica, además se debe derivar siempre a los pacientes con las siguientes condiciones:

– fractura asociada

– luxación expuesta

– compromiso neurovascular

– luxación volar de la interfalángicas proximal, ya que el atrapamiento de la banda lateral alrededor de la cabeza de la falange proximal frecuentemente impide reducción

– cualquier luxación con ruptura tendinosa

– articulación inestable pese a reducción

Reduccción

Evaluación previa

Se debe evaluar clínicamente poniendo énfasis en buscar compromiso neurovascular y signos de exposición y con radiografías anteroposteriores, laterales y oblicuas en búsqueda de condiciones que contraindiquen reducción.

Técnica de reducción
Retirar anillos y cualquier elemento que dificulte reducción, proveer analgesia según el grado de dolor del paciente, que en general se realiza con anestesia troncular, usando lidocaína al 1% sin epinefrina. Se espera a que actúe anestesia y luego con un ayudante que tracciones se realiza según el tipo de luxación:

– Luxación dorsal: tracción axial, mientras suavemente se hiperextiende la articulación mientras se empuja la base del dedo hacia volar.

– Luxación volar: tracción axial, mientras se hiperflecta el dedo empujando la base de la falange hacia dorsal.

– Luxación lateral: tracción axial, suavemente hiperextender el dedo mientras se empuja base de falange desplazada hacia ulnar o radial según sea la dislocación.

Luego de la reducción, se debe evaluar que tenga rango de movimiento completo para tener certeza de que la articulación se recuperara solo con entablillado.

Se debe tomar imágenes post reducción para corroborar una adecuado resultado.

Inmovilización

Según tipo de luxación:

– Luxación dorsal o lateral de interfalángica distal: Se entablilla en extensión completa, permitiendo rango de movilidad completo de la inerfalangica proximal. Se mantiene 2-3 semanas

– Luxación a lateral o dorsal de la interfalangica proximal: Se entablilla con férula por dorsal, con la interfalangica proximal a 20-30° de flexión. Se deja por 3-5 días, luego se cambia a vendaje solidario.

– Luxación a volar: En todos los casos se usa férula en extensión completa de todo el dedo. Se mantiene 4 semanas

Todo paciente debe ser reevaluado en los primeros 7 días, evaluando dolor, adherencia a la inmovilización y estabilidad articular. Debe comenzar con ejercicios de movilidad apenas se remueva la férula.

Complicaciones

La mayoría no tienen problemas si son reducidos apropiadamente y realizan ejercicios de rango articular precozmente. Las complicaciones posibles son:

– Rigidez: Deben comenzar ejercicios de movimiento lo antes posibles.

– Luxación recurrente: Por inmovilización en posición inadecuada, o inicio de actividades muy precoz. – Dedo en boutonniere: en luxaciones volares de interfalangica proximal.