Rehabilitación y Neuro-Ortopedia

• Lesiones de la médula espinal
• Accidente vascular encefálico y traumatísmos cerebrales
• Deformidades de las extremidades inferiores

LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL

Principios generales

– En Estados Unidos padecen lesiones medulares aproximadamente 400.000 personas.
– Las causas principales de lesiones medulares son los accidentes de tráfico, heridas por arma de fuego, caídas y lesiones en actividades deportivas y acuáticas.
– Los pacientes que las sufren pueden dividirse en dos grupos: jóvenes con traumatismos graves y lesiones medulares y personas mayores con estenosis del canal cervical congénita o por espondilosis, en los cuales con frecuencia la lesión medular se debe a un traumatismo leve sin fractura vertebral.

Definiciones

– Tetraplejia: pérdida o trastorno de las funciones motora o sensitiva en los segmentos cervicales de la médula espinal con la consiguiente compromiso funcional de brazos, tronco, piernas y órganos pélvicos.
– Paraplejia: pérdida o trastorno de las funciones motora o sensitiva en los segmentos dorsal, lumbar o sacro de la médula espinal; las funciones de los brazos y las manos están intactas pero, dependiendo del nivel de la lesión medular, puede haber compromiso funcional del tronco, las piernas y los órganos pélvicos.
– Lesión completa: lesión en la que no están preservadas las funciones motora o sensitiva en los segmentos sacros bajos. Los pacientes con lesión de la médula espinal completa recuperados de un shock medular tienen mínimas posibilidades de recuperar las funciones motoras.
– Lesión incompleta: Lesión en la que están parcialmente preservadas las funciones motoras o sensitivas distal al nivel de la lesión, incluyendo los segmentos sacros bajos.

Discapacidad neurológica y recuperación

Shock medular:
– El diagnóstico de lesión medular completa no puede hacerse hasta que no se haya resuelto el shock espinal, que se pone de manifiesto con la recuperación del reflejo bulbocavernoso. Para obtener este reflejo, se introduce un dedo en el recto y se aprecia la contracción del esfínter anal al presionar sobre el glande o el clítoris.
– Si el traumatismo de la médula espinal ha causado una lesión completa, la actividad refleja en la zona de la lesión no reaparece, pues el arco reflejo queda interrumpido permanentemente.
– Cuando se resuelve el shock espinal, la actividad refleja reaparece en los segmentos que están por debajo del nivel de la lesión.

Recuperación:
– En el artículo International Standards for Neurologic and Functional Classification of Spinal Cord Injury, publicado por la American Spinal Injury Association (ASIA) y la International Medical Society of Paraplegia, se describe cómo medir cuantitativamente las funciones sensitiva y motora. Estos estándares representan el instrumento más útil para evaluar la situación neurológica en las lesiones de la médula espinal.

Evaluación:
– Deben determinarse los cambios del índice ASIA Motor Score (AMS) entre las evaluaciones neurológicas sucesivas.
– El índice AMS es la suma de la fuerza muscular (graduada de 0 a 5) de cada uno de los 10 músculos principales, estudiados bilateralmente, que representan los segmentos medulares C5 a T1 y L2 a S1, con una puntuación total máxima del índice AMS de 100 puntos.

Síndromes medulares

Síndrome medular anterior:
– Se debe a contusión directa de la cara anterior de la médula por fragmentos óseos o por daño en la arteria espinal anterior.
– Dependiendo de la magnitud del compromiso medula¿ puede que sólo esté preservada la función de las columnas posteriores (propiocepción y tacto).
– La capacidad de responder al dolor y al tacto significa que está conservada la función de la mitad posterior de la médula.

Síndrome medular central:
– Se debe a traumatismos en la parte central de la sustancia gris de la médula espinal. En ella están los sornas neuronales y está rodeada de sustancia blanca que contiene los axones mielinizados ascendentes y descendentes. El elevado requerimiento metabólico de la sustancia gris central la hace más susceptible a los efectos de los traumatismos y la isquemia.
– El síndrome medular central puede ser resultado de un traumatismo leve, como una caída en una persona mayor con estenosis del canal cervical e hiperextensión de la columna cervical. Es el patrón más común de las lesiones medulares incompletas.
– La mayoría de los pacientes con síndrome medular central pueden caminar a pesar de tener
paralizadas las extremidades superiores, aunque con una marcha espástica y con amplia base de sustentación.

Síndrome de Brown-Séquard:
– Se debe a la hemisección completa de la médula espinal. El mecanismo clásico es un navajazo. El síndrome de Brown-Séquard clásico es extremadamente raro.
– Provoca importante pérdida motora propioceptiva ipsilateral y una importante pérdida de la sensibilidad álgica y térmica contralateral (2 a 3 niveles por debajo de la lesión).
– Los pacientes afectados tienen buen pronóstico y pueden caminar.

Síndrome mixto:
– Se caracteriza por compromiso difusa de toda la médula espinal.
– Los pacientes afectados habitualmente se recuperan bien.
– Al igual que en los síndromes de lesión medular incompleta, la recuperación motora precoz es el mejor indicador pronóstico.

Principios generales del tratamiento
– Las medidas para la prevención de las contracturas y la mantención de los rangos de movilidad deben ponerse en marcha inmediatamente después de la lesión.
– La mantención de la integridad de la piel es un componente crucial del tratamiento de los pacientes con lesiones medulares. Bastan cuatro horas de presión continua sobre el sacro para provocar necrosis en todas las capas de la piel. Medidas físicas como cambios posturales con camas giratorias y los colchones especiales antiescaras facilitan los cuidados de enfermería.
– El sondaje vesical intermitente es el factor que más ha contribuido a reducir los problemas urológicos y prolongar la expectativa de vida de los pacientes con lesiones de la médula espinal.

Complicaciones

Disreflexia autonómica:
– Las fibras simpáticas que regulan el flujo esplácnico en respuesta a estímulos en la parte inferior del cuerpo salen a nivel de T5.
– Los pacientes con lesiones por encima de ese nivel T8 pueden presentar disreflexia autonómica.
– Se manifiesta por episodios de hipertensión precedidos con mareo, sudoración y cefalea.
– Una de las causas más habituales es la acodadura de una sonda de Foley; su solución alivia rápidamente los síntomas.

Tratamiento de la Tetraplejia

Nivel funcional C4:
– Los músculos principales son el diafragma, el trapecio y los músculos del cuello.
– Es posible controlar la cabeza.
– Al funcionar el diafragma, no suele ser necesaria la ventilación asistida.
– Al inicio puede que sean necesarias la traqueotomía y la ventilación mecánica.
– Es posible moverse en silla de ruedas motorizada controlada con la boca (soplido y succión).
– Cada vez hay más avances técnicos en dispositivos y controles que responden a la voz para ayudar a estos pacientes en las actividades de la vida diaria (AVD).
– La mayoría de estos pacientes requieren cuidados ininterrumpidos.

Nivel funcional C5:
– Los músculos principales son el deltoides y el bíceps braquial, utilizados para la abducción del hombro y la flexión del codo.
– Los objetivos del tratamiento quirúrgico son conseguir la extensión activa de codo y muñeca y restablecer la función de pinza del pulgar con el índice.
– La transposición del deltoides posterior al tríceps permite la extensión activa del codo.
– La transposición del músculo supinador largo al extensor radial corto del carpo permite la extensión activa de la muñeca.
– La reinserción del tendón del flexor largo del pulgar al tercio distal del radio y la artrodesis de la articulación interfalángica del pulgar aportan la función esencial de pinza con la tenodesis cuando la muñeca está en extensión.
– Los pacientes con nivel funcional C5 pueden usar sillas de ruedas motorizadas con control manual. Algunos incluso pueden usar sillas de ruedas manuales con mangos especiales, aunque con gran esfuerzo energético.
– Estos pacientes necesitan ayuda para subir y bajar de la cama y también para varias de las AVD y tareas instrumentales ordinarias. Se han diseñado dispositivos de ayuda para responder al teléfono, usar ordenadores y conducir.

Nivel funcional C6:
– Los músculos principales son los extensores de la muñeca, que permiten al paciente impulsar
manualmente una silla de ruedas y transferir de una posición a otra. Éste es el nivel más alto en que los pacientes pueden vivir autónomamente.
– Los objetivos del tratamiento quirúrgico son restablecer la función de pinza lateral y la prensión activa.
– La función de pinza lateral puede restablecerse mediante tenodesis del flexor del pulgar o transposición del músculo supinador largo al flexor largo del pulgar.
– La prensión activa puede restablecerse con la transposición del músculo pronador redondo al flexor común profundo de los dedos de la mano.
– Los pacientes con nivel funcional C6 pueden utilizar una silla de ruedas manual con agarraderas especiales, aunque casi todos prefieren las eléctricas. Los traslados de la silla a la cama pueden hacerse autónomamente con una tabla deslizante, lo que no quita que la mayoría prefieran ser ayudados. Estos pacientes pueden ponerse la ropa en la parte superior del cuerpo pero necesitan ayuda para la parte inferior:

Nivel funcional C7:
– El músculo principal es el tríceps braquial.
– Los pacientes que tienen intacta la función del tríceps pueden cambiar de postura y vivir independientemente, si no hay otras limitaciones.
– Los objetivos del tratamiento quirúrgico son permitir la flexión activa del pulgar para la función de pinza, la flexión activa de los dedos para la prensión y la apertura de la mano mediante tenodesis de los extensores.
– La transposición del músculo supinador largo al flexor largo del pulgar facilita la función de pinza activa.
– La transposición del pronador redondo al flexor común profundo de los dedos de la mano permite la flexión activa de los dedos y la función prensil.
– Si hay debilidad de los extensores de los dedos, la tenodesis de estos tendones al radio facilita la apertura de la mano con la muñeca en flexión.
– Los pacientes con nivel funcional C7 pueden realizar la mayoría de las AVD y las tareas instrumentales ordinarias de manera independiente o con ayuda mínima. Pueden usar silla de ruedas manual, aunque con dificultades en superficies irregulares.

Nivel funcional C8:
– Los músculos principales son los flexores de los dedos y del pulgar, que permiten la prensión grosera.
– Un músculo flexor largo del pulgar en buenas condiciones permite la función de pinza lateral entre el pulgar y la cara lateral del índice.
– La actividad de los músculos intrínsecos de la mano está perdida, por lo que los dedos suelen quedar en garra.
– La capsulodesis de las articulaciones metacarpofalángicas corrige la mano en garra y mejora su funcionamiento.
– Puede conseguirse función de los músculos intrínsecos dividiendo el tendón del flexor común superficial del dedo anular longitudinalmente en cuatro extremos, que se transponen a las inserciones lumbricales de los cuatro dedos.
– Los pacientes con nivel funcional C8 o más distal generalmente pueden llevar una vida independiente, salvo que haya otras comorbilidades añadidas.

ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Y TRAUMATISMOS CEREBRALES

Aspectos demográficos
– La incidencia anual de accidente vascular encefálico (AVE) en Estados Unidos es de 1/1.000.
– La trombosis cerebral provoca cerca del 75% de los casos.
– Más de la mitad de los pacientes que padecen un AVE sobreviven; de ellos, un 50% quedan con hemipleiia.
– Se calcula que en Estados Unidos hay 410.000 nuevos casos de traumatismos cerebrales cada año.
– Las lesiones cerebrales en pacientes con politraumatismos son dos veces más frecuentes en hombres que en mujeres.
– La incidencia máxima se da entre los 15 y los 24 años.
– La mitad de los traumatismos cerebrales se deben a accidentes de tráfico.

Tratamiento durante la recuperación neurológica
– La espasticidad debe tratarse enérgicamente para evitar deformidades y contracturas articulares permanentes.
– Los fármacos antiespásticos, como el baclofeno, pueden administrarse por vía oral o intratecal.
– El dantroleno es el fármaco de elección para el tratamiento del clonus.
– Los yesos y las férulas han demostrado reducir el tono muscular temporalmente, por lo que se usan
para corregir las contracturas. Las férulas funcionales deben vigilarse cuidadosamente para evitar problemas cutáneos.
– La inyección de toxina botulínica en los músculos espásñcos reduce transitoriamente el tono muscular.

Tratamiento definitivo
– La mayor parte de la recuperación motora en los pacientes con AVE o traumatismos cerebrales tiene lugar durante los primeros seis meses del episodio.
– Puede considerarse recurrir a la cirugía para corregir deformidades de las extremidades pasados los seis meses.
– La elongación quirúrgica de las unidades musculotendinosas reduce permanentemente el tono muscular y la espasticidad.

DEFORMIDADES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Coxa vara (Piernas en tijera)
– El entrecruzamiento de las piernas es un problema común, causado por excesiva tensión de los músculos aductores de la cadera.
– La consecuencia es un gran estrechamiento de la base de sustentación al estar de pie, que provoca problemas de equilibrio.
– Tratamiento quirúrgico:
– Si no hay contractura fija de los músculos aductores de la cadera, está indicada la sección de las ramas anteriores del nervio obturador para denervar dichos músculos y permitir al paciente ampliar la base de sustentación al estar de pie.
– Si hay contractura fija de la cadera, está indicada la desinserción quirúrgica de los músculos aductores.

Rigidez de rodilla
– Características: incapacidad para realizar la flexión de la rodilla en la fase de oscilación de la marcha; movilidad pasiva de la rodilla no limitada; el miembro parece funcionalmente más largo; no hay dificultades para sentarse.
– Actividad descoordinada del recto anterior para la preoscilación con bloqueo de la flexión de la rodilla en la fase terminal.
– La actividad anormal también es común en los otros tres componentes del cuádriceps, el vasto crural, el vasto interno y el vasto extemo.
– Como maniobras compensadoras pueden darse la circunducción del miembro afectado, la elevación de la pelvis o la elevación del miembro contralateral (marcha de segador).
– Tratamiento quirúrgico.
– La transposición del músculo recto anterior al tendón del recto interno no solamente elimina la acción del recto como fuerza muscular deformadora, sino que lo convierte en fuerzas flexor correctora.
– Cuando está afectado alguno de los vastos puede realizarse elongaciones selectivas en su unión miotendinosa.

Deformidad en flexión de cadera y rodilla
– Cuando cadera y rodilla están en flexión dan lugar a la marcha agazapada con inclinación hacia adelante, aumenta las demandas físicas del cuádriceps y los extensores de la cadera, pues tienen que estar continuamente en tensión para mantener al paciente en posición erguida.
– Tratamiento quirúrgico:
– Se aconseja corregir simultáneamente las deformidades en flexión de la cadera y de la rodilla.
– La cadera se aborda por vía medial desinsertando los músculos aductor largo del muslo y pectíneo.
– El músculo psoas ilíaco se retrae del trocánter menor.
– La tenotomía de los isquiotibiales corrige en un 50% la contractura en el momento de la intervención.
– La contractura articular residual se corrige mediante fisioterapia o yesos secuenciales.

Deformidades del pie en equino, equinovaro y dedos en garra
– La corrección quirúrgica de la deformidad en equino se consigue elongando el tendón de Aquiles o con la técnica de Strayer. Durante la intervención se realiza el test de Silfverskióld. Esta prueba compara la contractura con la rodilla doblada (tensión del sóleo) con la obtenida con la rodilla recta (tensión de los gastrocnemios). Si ambos están tensos, se realiza la elongación del tendón de Aquiles. Si sólo están tensos los gastrocnemios, se realiza la técnica de Strayer.
– La corrección quirúrgica de la deformidad de los dedos en garra se consigue desinsertando los tendones de los flexores largo y corto de los dedos en la base de cada dedo. La transposición del tendón del flexor largo de los dedos al calcáneo potencia el trabajo de los músculos debilitados de la pantorrilla.
– Corrección quirúrgica de la deformidad en equinovaro.
– La deformidad en equinovaro es la más frecuente después de un traumatismo cerebral o de un AVE.
– Los músculos que pueden estar causando la deformidad son el tibial anterior, el tibial posterior y el extensor largo del hallux.
– La corrección se consigue mediante transposiciones tendinosas para equilibrar el pie.
– La transposición con hemisección del tendón del tibial anterior transforma la fuerza deformadora del tibial anterior en fuerza correctora. Este procedimiento consiste en transponer la mitad del tendón lateralmente al cuboides.
– Puede transponerse al dorso del pie el tendón del músculo ex-tensor largo del hallux cuando está excesivamente tenso.
– La elongación del tibial posterior está indicada cuando el músculo está hiperactivo.
– Tras la corrección, el 70% de los pacientes pueden caminar sin ayudas ortopédicas.

DEFORMIDADES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

Deformidades del hombro
Deformidades de la aducción y la rotación interna del hombro:
– Estas deformidades están causadas por espasticidad y contractura de cuatro músculos: pectoral mayor, subescapular, dorsal ancho y redondo mayor.
– Para contracturas musculares en un brazo no funcional, se realiza una liberación quirúrgicamente mediante una incisión deltopectoral anterior.
– El músculo subescapular puede desinsertarse sin dañar la cápsula de la articulación glenohumeral.

Limitación de la flexión del hombro:
– La actividad antagónica del dorsal ancho, el redondo mayor y la cabeza larga del tríceps pueden enmascarar el control voluntario de los músculos agonistas (flexores del hombro).
– La reducción de la actividad muscular mediante elongación fraccional de los antagonistas puede mejorar la flexión del hombro.

Subluxación inferior de la articulación glenohumeral:
– Se da en pacientes con parálisis flácida de una extremidad superior. El síntoma principal es el dolor cuando el brazo está colgando.
– En el examen físico se detecta el dolor que se exacerba cuando el brazo cuelga y se alivia al sostenerlo.
– En estos casos, puede practicarse la técnica de suspensión del tendón del bíceps, cuya cabeza larga se separa del vientre del músculo distalmente y se encastra a través de un túnel óseo en el tercio proximal del húmero. Se reduce la cabeza humeral y el tendón se sutura a sí mismo con la tensión apropiada.
– Las contracturas en aducción y rotación interna suelen ir conjuntamente y se tratan mediante elongación del tendón en el momento de la intervención de suspensión del bíceps.

Deformidades en flexión del codo
– El tratamiento varía dependiendo de si el paciente tiene movilidad activa o no.

Pacientes con movilidad activa:
– Está indicada la elongación tendinosa de los flexores del codo espásticos para corregir la deformidad en flexión y mejorar el funcionamiento.
– Técnica quirúrgica:

– Se elongan las cabezas corta y larga del bíceps proximalmente en el brazo.
– El braquial anterior se elonga en el codo.
– El supinador largo se elonga en el antebrazo.
– El paciente puede reanudar los movimientos activos inmediatamente después de la intervención.

Pacientes sin movilidad activa y contractura del codo en flexión fija:
– Los músculos contraídos se desinsertan a través de una incisión lateral.
– Se seccionan los tendones del supinador largo y del bíceps.
– Se desinserta el braquial anterior.

Deformidades en flexión de muñeca y dedos en una mano funcional
– En una mano con movilidad activa está indicada la elongación tendinosa de los flexores de la muñeca y de los flexores de los dedos en el antebrazo.
– También deben elongarse el pronador redondo y el pronador cuadrado.

Deformidad en puño cerrado en una mano no funcional
– Si no se trata, esta deformidad puede llegar a provocar lesiones cutáneas en la palma de la mano y dar problemas para la higiene de la zona, infecciones repetidas de los lechos de las uñas y compresión del nervio mediano si se añade contractura en flexión de la muñeca.
– La elongación adecuada de los tendones flexores para corregir la deformidad no puede lograrse mediante elongación tendinosa o fraccionada sin provocar soluciones de continuidad de la unión musculotendinosa.
– La técnica quirúrgica recomendada es la transposición de los tendones superficiales a los profundos.
– Esta técnica aporta suficiente longitud a los tendones flexores a la vez que mantiene su anclaie pasivo para evitar la deformidad opuesta, en hiperextensión.
– La deformidad de la muñeca se corrige desinsertando los flexores de la muñeca.
– La artrodesis de la muñeca mantiene la mano en posición neutra y elimina la necesidad de una férula permanente.
– Como la espasticidad de los músculos intrínsecos se da conjuntamente con la de los flexores extrínsecos, suele practicarse también neurectomía de las ramas motoras del nervio cubital en el canal de Guyon para evitar la aparición de nuevas deformidades en el postoperatorio.
– También se practica neurectomía de la rama recurrente motora del nervio mediano para evitar la deformidad del pulgar hacia la palma.

OSIFICACIÓN HETEROTÓPICA

Características
– Se caracteriza por la formación de hueso en tejidos blandos, habitualmente entre los músculos y la cápsula articular.
– Generalmente aparece a los dos meses de una lesión neurológica como traumatismo cerebral o lesión de la médula espinal.
– En los pacientes con lesiones medulares, la zona más afectada suele ser la cadera, seguida por la rodilla, el codo y el hombro (el menos frecuente).
– En los pacientes con traumatismos cerebrales, el orden de compromiso de mayor a menor frecuencia es cadera, codo, hombro y rodilla.
– La osificación heterotópica se aprecia casi siempre en las radiografías simples.
– La causa es desconocida, aunque se sospecha que hay predisposición genética.

Factores de riesgo
– Los traumatismos aumentan mucho la incidencia de osificación heterotópica en pacientes con lesiones cerebrales.
– Los pacientes con osificación heterotópica masiva tienen espasticidad grave y altas probabilidades de recidiva tras la resección.
– La lesión medular completa parece ser un factor predictivo mejor que el del nivel afectado, a pesar de que se observan más lesiones a nivel cervical o torácico que a nivel lumbar.
– Las lesiones de tejidos blandos como las úlceras de decúbito pueden ser factores predisponentes.
– El coma prolongado y la juventud del paciente (20 a 30 años) parece que aumentan la probabilidad de formación de osificación heterotópica.

Complicaciones
– Una compromiso funcional importante puede comprometer el desempeño de las AVD.
– La reducción del rango de movilidad articular aumenta la probabilidad de fracturas en hueso patológico de huesos osteoporóncos durante las intervenciones de transposición o al mover al paciente y de neuropatías periféricas al comprimir estructuras nerviosas adyacentes.
– Las contracturas de los tejidos blandos circundantes, como piel, músculos, ligamentos y paquetes neurovasculares, pueden contribuir a la formación de úlceras de decúbito.
– La maceración de la piel provoca consiguientes problemas para la higiene local.
– El síndrome de dolor regional complejo es más frecuente en pacientes con osificación heterotópica.
– La anquilosis de las articulaciones es una consecuencia frecuente de las osificaciones heterotópicas.

Tratamiento

Profilaxis y tratamiento inicial:
– Aunque no hay ningún tratamiento preventivo de demostrada eficacia, los bifosfonatos y los antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) son la base del tratamiento inicial.
– Se piensa que la radioterapia evita la formación de hueso heterotópico al alterar el proceso de diferenciación de las células mesenquimatosas en osteoblastos; no hay datos que apoyen esta teoría.
– Es crucial mantener el movimiento de la articulación. Se consigue tratando la espasticidad y con fisioterapia suave.

Tratamiento quirúrgico:
– Está indicada la extirpación quirúrgica cuando la osificación heterotópica interfiere en la función de la articulación.
– El estudio preoperatorio y la planificación previa son esenciales.

– Radiografías: la madurez del hueso heterotópico puede evaluarse en las placas por la presencia hueso cortical. Las proyecciones de Judet de la pelvis son útiles para apreciar la extensión del problema en la cadera. Las limitaciones motoras de los pacientes para adoptar distintas posiciones dificultan la obtención de estas radiografías.
– La tomografía axial computarizada (TAC) se utiliza para planificar el abordaje quirúrgico; las reconstrucciones tridimensionales son especialmente útiles en casos complejos.

Técnicas quirúrgicas:
– La exposición amplia para identificar los vasos sanguíneos y nervios principales es importante, porque la osificación heterotópica frecuentemente puede envolver tejido neurovascular y desplazar o comprimir los tejidos vecinos distorsionando la anatomía normal.
– La hemostasia meticulosa y la eliminación de espacios muertos reducen el riesgo de infección; los drenajes ayudan a ello.

Complicaciones
– Hematomas e infecciones.
– Fracturas de hueso osteoporótico, sea en la intervención o en el postoperatorio durante la fisioterapia.
– Hemorragia intraoperatoria que requiere transfusión.
– Recidiva.
– Aparición tardía de osteonecrosis en pacientes que precisan disecciones amplias.

Manejo postoperatorio
– Movilización precoz suave de la articulación.
– Colocación funcional pasiva de los miembros.
– Profilaxis de las recidivas mediante bifosfonatos, AINEs, radioterapia o combinaciones de varios de estos métodos. Los AINEs deben usarse con cuidado por el riesgo de hemorragia y de formación de hematomas.

FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL

Paresia y alteraciones fisiológicas
– La inmovilización prolongada de una extremidad, el reposo en cama y la inactividad provocan grandes debilidades musculares y alteraciones fisiológicas en poco tiempo.
– Los pacientes discapacitados gastan más energía que los sanos para las AVE).

Metabolismo aeróbico
– Durante el ejercicio prolongado, el metabolismo es fundamentalmente aeróbico.
– Los combustibles principales en el metabolismo aeróbico son los carbohidratos y las grasas.
– La oxidación aeróbica es el mecanismo por el que se obtiene la energía de los sustratos mediante una serie de reacciones enzimáticas que acaban en la síntesis de trifosfato de adenosina (ATP), necesario para la contracción muscular.
– Un programa de actividad física puede aumentar la capacidad aeróbica y mejorar el gasto cardíaco, aumentar la cifra de hemoglobina, potenciar la capacidad de las células para extraer oxígeno de la sangre y aumentar la masa muscular por hipertrofia.

Puntos a tener en cuenta
– Postura del paciente.
– Movilidad.
– Capacidad para desempeñar las actividades de la vida diaria.
– Permitir a los pacientes encamados que se sienten puede mejorar significativamente la calidad de vida y aumentar ampliamente sus posibilidades de relación con otras personas.
– Algunos pacientes necesitan férulas o moldes ortopédicos para mantener la posición deseada de las extremidades.
– Para prevenir las contracturas articulares se precisan ejercicios de movilidad enérgicos.

Factores que influyen sobre la capacidad del paciente para caminar
– Estabilidad de los miembros.
– Control motor.
– Respuestas de equilibrio adecuadas.
– Propiocepción correcta.

Equipos y dispositivos de ayuda para la marcha
– Considera bastones, andadores, sillas de ruedas.
– Estos dispositivos deben de estar diseñados de la manera menos compleja para la tarea que se demanda.
– Deben seleccionarse en función del estado cognitivo y funcional de los pacientes.

Realización de actividades y ejercicios apropiados
– Los aspectos a considerar son el rango de movilidad articular, el reno muscular, el control motor y el estado cognitivo del paciente.

Consideraciones sobre el estado cognitivo
– Aun los pacientes confusos y agitados pueden responder positivamente a actividades sencillas con las que están familiarizados, como lavarse la cara o cepillarse los dientes.
– A los pacientes con estado cognitivo aceptable debe animárseles a que lleven a cabo su aseo personal y las tareas de vestirse y comer.

Prescripción de la fisioterapia
– Sus componentes incluyen el diagnóstico, los déficit funcionales que deben abordarse, los objetivos a conseguir y cualesquiera restricciones y precauciones.
– La prescripción también debe especificar qué modalidades aplicar, las órtesis necesarias y la capacidad para cargar peso de brazos y piernas.
– La frecuencia y la duración de la terapia también deben constar.

Programas de ejercicios en domicilio
– Los programas de ejercicios en domicilio de inicio pueden ser apropiados para problemas leves o en pacientes altamente motivados y con suficiente nivel intelectual.
– Los programas de ejercicios en domicilio tienen la ventaja de que pueden hacerse cuando se quiera y el inconveniente de la falta de supervisión e instrucción.
– Los programas de ejercicios a domicilio de nivel alto pueden no ser adecuados para pacientes con problemas de equilibrio u otras situaciones que pueden afectar a la seguridad.
– En general, tras un programa formal de fisioterapia se continúa con programas de mantenimiento en domicilio.