Reimplantaciones de las extremidades superiores

INTRODUCCIÓN

Historia
– Extremidad: La primera reimplantación de una extremidad con éxito fue llevada a cabo en Boston en 1962 por Malt y McKhann, que reimplantaron el brazo a un chico de 12 años.
– Antebrazo: En 1963 Chen publicó la reimplantación exitosa del antebrazo distal.
– Pulgar: Komatsu y Tamai publicaron la primera reimplantación satisfactoria del pulgar en 1968.

Indicaciones y contraindicaciones
Indicaciones absolutas:
– Amputación del pulgar a cualquier nivel.
– Amputación de múltiples dedos.
– Amputación al nivel de la palma.
– Amputaciones al nivel de la muñeca y del antebrazo y todas las situadas por debajo del codo.
– Cualquier amputación en un niño.

Indicaciones relativas:
– Amputación de un solo dedo distal a la inserción del flexor común superficial.
– Lesiones por arrancamiento por anillos.
– Amputaciones a nivel o por encima del codo.

Contraindicaciones absolutas:
– Grandes destrozos en las partes amputadas.
– Amputaciones en pacientes con otras lesiones o enfermedades graves.
– Amputaciones en pacientes con patología vascular avanzada.
– Amputaciones con un período prolongado de isquemia caliente (más de seis horas en partes con gran contenido muscular).

Contraindicaciones relativas:
– Amputación de dedos extremos (especialmente si son proximales a la inserción del flexor común superficial).
– Amputaciones a múltiples niveles.
– Lesiones por arrancamiento.
– Amputaciones en pacientes con otras lesiones letales.
– Período de isquemia caliente prolongado (más de 12 horas en partes con escaso o nulo contenido muscular).

REIMPLANTACIONES EN NIÑOS

Indicaciones y contraindicaciones
Indicaciones absolutas:
– Pulgar a cualquier nivel.
– Múltiples dedos.
– Amputación de cualquier dedo en niños.
– Amputación de un solo dedo central distal a la inserción del flexor común superficial.

Indicaciones relativas:
– Amputación de un solo dedo distal a la inserción del flexor común superficial.
– Amputación grado 3 de Urbaniak (arrancamiento completo).
– Amputación distal a la articulación interfalángica distal.

Contraindicaciones:
– Amputación de un solo dedo no central.
– Partes amputadas muy destrozadas.
– Paciente con enfermedad asociada grave.
Tiempo de isquemia caliente prolongado.

Tratamiento

Resultados funcionales
– Las reimplantaciones en los niños son técnicamente más difíciles que en los adultos, dado el menor tamaño de las estructuras neurovasculares.
– En caso de que se consiga la reimplantación con éxito, los resultados funcionales son mejores en niños que en adultos.
– Las razones son que los niños tienen:
– Mayor capacidad de regeneración nerviosa.
– Mayor elasticidad de los tendones.
– Consolidación de los huesos más rápida.
– Más capacidad de recuperar la movilidad articular.
– Las tasas de sobrevida de la reimplantación en niños son del 60% al 70%. Son más bajas que en los adultos debido a que en éstos los criterios de selección para la reimplantación son más estrictos, mientras que en los niños se reintenta la reimplantación en todo tipo de amputaciones.
– Uno de los aspectos que preocupan en los niños es mantener el crecimiento epifisario tras la reimplantación.

CONSIDERACIONES EN FUNCIÓN DEL NIVEL DE LA AMPUTACIÓN

Proximal al codo
– Pobres resultados funcionales en adultos.
– Necesita múltiples procedimientos.
– Escasa recuperación de las funciones motoras y sensitivas de la mano.
– En la parte distal hay gran cantidad de músculo, por lo que hay riesgo real de mionecrosis e infección posterior así como de alteraciones metabólicas que pueden provocar fallo renal. El período de isquemia debe controlarse cuidadosamente.

Proximal a la muñeca
– En la parte distal hay gran cantidad de músculo. Por lo tanto, es crítico el período de isquemia caliente. Una vez establecido el rigor mortis el miembro no es reimplantable.
– El desbridamiento extenso y adecuado de la parte distal es fundamental.
– Es útil el acortamiento de los huesos.
– Se requiere osteosíntesis estable y rápida.
– Puede ser necesario establecer una derivación arterial para acortar el tiempo de isquemia.
– También es útil la refrigeración de la parte amputada.
– El extremo distal debe perfundirse con sangre venosa o con la solución de almacenamiento en frío de la University of Wisconsin.
– Tras la reparación ósea se emprende la reconstrucción arterial.
– Se deja que las venas sangren un rato antes de la anastomosis para eliminar por esa vía el ácido láctico y otros productos catabólicos acumulados.
– Las anastomosis venosas deben hacerse con rapidez.
– Se perfunde bicarbonato sódico antes de las anastomosis venosas para aumentar el pH en la parte acidótica.
– No deben descuidarse las venas satélites, que pueden ser causa de sangrados importantes; deben cauterizarse o ligarse, o bien anastomosarse o repararse.
– Hay que monitorizar la diuresis y la uremia.
– Casi siempre se precisa transfusión de sangre.
– Debe monitorizarse el hematocrito.
– Es posible que haya que practicar extensas fasciotomías múltiples.
– Cobertura antibiótica: si hay una gran lesión muscular en la parte reimplantada están indicados una cefalosporina, un aminoglucósido y un fármaco con actividad frente a anaerobios.
– Los nervios pueden repararse primeramente o dejarse marcados en posiciones extraanatómicas para repararlos o injertarlos más adelante.
– Dejar las suturas cutáneas sin tensión y con frecuencia utilizar injertos de piel entretejidos.
– Es esencial la monitorización estrecha del paciente en la unidad de cuidados intensivos.
– Los vendajes deben cambiarse cada 48 horas bajo anestesia general.

Antebrazo distal y muñeca
– Los mejores resultados funcionales de la reimplantación de miembros se consiguen al nivel del antebrazo distal.
– Además de reparar los nervios principales, como el mediano y el cubital, también hay que hacerlo con la rama dorsal del cubital y con la rama sensitiva superficial del radial y el nervio cutáneo palmar.
– El acortamiento de los huesos es fundamental para poder practicar las anastomosis vasculares terminoterminales.
– El acortamiento de los huesos en el antebrazo distal es favorable.
– En la muñeca hay menos posibilidades de acortar los huesos.
– Puede practicarse de entrada artrodesis parcial o completa de la muñeca para permitir aproximar los nervios, vasos y tendones.
– Orden de la reconstrucción:
– Desbridamiento de tejidos blandos y huesos.
– Osteosíntesis estable.
– Reparación de tendones extensores.
– Anastomosis de una de las arterias para restaurar el flujo.
– Anastomosis venosas.
– Reparación de tendones flexores.
– Anastomosis de la segunda de las arterias.
– Reparación de los nervios.
– Fasciotomía y cierre de la piel (generalmente con un injerto).

Zona proximal de la palma
– La zona proximal de la palma se extiende desde el borde distal de los arcos palmares a las articulaciones carpometacarpianas.
– A este nivel la reimplantación ofrece buenos resultados.
– Acortamiento de los huesos y unión con placas o clavijas.
– Generalmente sólo se repara el arco arterial superficial.
– Las arterias del arco arterial profundo, así como las arterias metacarpianas, se ligan para prevenir sangrados.
– La revascularización frecuentemente requiere injertos venosos ramificados desde el arco a las arterias digitales comunes.
– Se anastomosan al menos dos o tres venas dorsales.
– Se reparan los tendones flexores y extensores y todos los nervios desgarrados (mediano, cubital, rama sensitiva dorsal del cubital y rama sensitiva superficial del radial).

Zona mediopalmar
– La zona mediopalmar corresponde a la comprendida entre las articulaciones metacarpofalángicas y el borde distal de los arcos palmares.
– La reparación de una única arteria digital común puede restablecer el flujo a los dedos adyacentes.
– Los metacarpianos pueden acortarse.
– Uno de los problemas es la malrotación de los metacarpianos.
– Los músculos intrínsecos deben desbridarse para evitar la infección.
– Los vasos del arco profundo deben cauterizarse.
– Orden de la reconstrucción:
– Desbridamiento, escisión de los músculos intrínsecos y cauterización de los vasos profundos.
– Acortamiento de los huesos y reducción abierta con fijación interna de los metacarpianos.
– Reparación de los tendones flexores y extensores.
– Reparación de las venas dorsales (las más que se pueda; las demás se ligan y cauterizan).
– Reparación de las arterias digitales comunes.
– Reparación de los nervios.
– Cierre de la piel.

Entre las articulaciones metacarpofalángicas y las interfalángicas proximales
– Los resultados de la reimplantación a este nivel son pobres en adultos debido a las adherencias tendinosas.
– Hay poca opción de acortar los huesos.
– La malrotación es un problema.
– También es un problema la contractura en flexión de los dedos en las articulaciones interfalángicas proximales y distales.
– Se practican las osteosíntesis con el mínimo material implantado posible.
– Se repara el aparato extensor, incluyendo la cintilla central y las bandas laterales.
– Se reparan al menos dos o tres venas.
– Suelen ser necesarias tenolisis y capsulotomía complementarias a los 3-6 meses.
– Entre las articulaciones interfalángicas proximales y las distales: En estas amputaciones, el flexor común superficial de los dedos, la cintiila central del tendón extensor y la articulación interfalángica proximal están intactos. Son de esperar buenas recuperaciones funcionales tras la reimplantación.

Pulgar
– El pulgar es el dedo más importante a reimplantar pues provee el 50% de la funcionalidad de la mano.
– La reimplantación está indicada en todos los niveles.
– La arteria digital cubital es la de elección para la anastomosis.
– Puede utilizarse un injerto venoso largo a la arteria digital cubital distal con anastomosis terminolateral a la arteria radial en la tabaquera anatómica o terminoterminal a la arteria principal del pulgar.

Lesiones por arrancamiento por anillos
– Kay, Werntz y Wolff desarrollaron un sistema de clasificación de estas lesiones, que son muy especiales y tienen un mecanismo predecible. Lo más habitual es que esté afectado un solo dedo y las lesiones son graves.
– La amputación completa es una contraindicación relativa para la reimplantación.
– La interrupción del drenaje venoso por sí sola no es contraindicación para la reimplantación; tampoco la alteración combinada arterial y venosa sin amputación es contraindicación para la revascularización.