INTRODUCCIÓN
Aspectos generales
– La mayoría de las actividades de la vida diaria requieren arcos de movilidad del codo de 100° (30° a 130°) de flexión/extensión y de 100° (50°/50°) de pronación/supinación
– Las pérdidas de la flexión y de la su#nación generalmente causan más discapacidad que las de extensión y pronación
Epidemiología
– La anquilosis del codo con frecuencia se asocia con artritis o traumatismos.
– Otras causas:
– Congénitas: artrogriposis, luxación de la cabeza del radio.
– Parálisis cerebral.
– Traumatismos cerebrales.
– Quemaduras complicadas con cicatrices retráctiles u osificación heterotópica.
Fisiopatología
– Situaciones patológicas intrínsecas: fracturas y consolidaciones viciosas intraarticulares, incongruencia articular, cuerpos libres y adherencias intraarticulares, artropatías inflamatorias, osteocondritis disecante, artritis postraumáticas, artrosis y osteonecrosis
– Situaciones patológicas extrínsecas: osificaciones heterotópicas, patología cutánea como cicatrices tras quemaduras, patología muscular como la miositis osificante, fibrosis/adherencias capsulares y pinzamiento postoperatorio por el material implantado
DIAGNÓSTICO
Historia clínica
– Duración de la contractura del codo.
– Mecanismo de la lesión inicial.
– Procedimientos quirúrgicos previos.
– Técnicas de inmovilización, fisioterapia o infiltraciones.
– Complicaciones de intervenciones.
– Aspiraciones y perspectivas laborales y personales del paciente.
Examen físico
– Debe evaluarse la funcionalidad de la extremidad superior (hombro, muñeca y mano).
– También hay que inspeccionar los tejidos blandos que rodean el codo, sobre todo la presencia de incisiones, cicatrices o infección.
Rango de movilidad:
– Deben evaluarse los movimientos activos y pasivos de flexión, extensión, supinación y pronación (también en el brazo contralateral para comparación).
– Si el codo presenta menos de 90° a 100° de flexión, significa que la banda posterior del ligamento colateral cubital está contraída y debe liberarse para restablecer la flexión.
– El dolor se explora en la mitad del rango de movilidad o en los extremos. El dolor en la parte media del rango de movilidad es más común en la patología intrínseca.
Evaluación neurovascular:
– El nervio cubital es de máxima importancia por su proximidad anatómica al codo. La banda posterior del ligamento colateral medial forma el suelo del túnel por el que discurre el nervio cubital.
– Ante cualquier sospecha de disfunción neurológica deben practicarse estudios de electromiografía y velocidad de conducción nerviosa.
– Debe evaluarse la subluxación del nervio cubital. La subluxación del cubital es una contraindicación relativa para un procedimiento de artroscopia tras una lesión iatrogénica del nervio.
Estudios de imagen
– Deben practicarse radiografías simples en todos los casos.
– Las proyecciones estándar son la anteroposterior, la lateral y las oblicuas; en casos de osificación heterotópica se realizan radiografías seriadas.
– Los puntos de referencia óseos principales principales puntos de referencia óseos son la articulación humerocubital, la apófisis coronoides, la cabeza del radio, el cóndilo humeral, la articulación humerorradial, la punta del olécranon, las losas olecraniana y coronoides y la cresta troclear.
– La tomografía computarizada (TAC) es útil para evaluar la anatomía de las consolidaciones viciosas y la localización y el patrón de los osteofitos y los cuerpos libres. La TAC tridimensional se utiliza para evaluar la osificación heterotópica.
– No es necesaria la TAC cuando la rigidez se debe exclusivamente a patología de los tejidos blandos. Es útil, sin embargo, si hay cualquier incongruencia articular o morfología ósea anormal.
– La resonancia magnética permite evaluar los ligamentos y tendones, pero raramente es necesaria.
CLASIFICACIÓN
– Las contracturas pueden clasificarse en intrínsecas, extrínsecas o mixtas.
– Contracturas intrínsecas: la razón principal de las anquilosis se relaciona con patología intraarticular. Entre las causas más frecuentes están las consolidaciones viciosas de fracturas intraarticulares, incongruencias articulares (adquiridas o congénitas), artropatías inflamatorias, osteocondritis disecante y artritis o artrosis postraumáticas, en las que la enfermedad intrínseca provoca pérdida del cartílago articular y formación de osteofitos marginales (en las apófisis y fosas coronoidea y olecraniana) que limitan los movimientos.
– Contracturas extrínsecas: la razón principal de las anquilosis se encuentra fuera de la articulación del codo. Entre las causas más frecuentes están la osificación heterotópica, lesiones cutáneas como cicatrices tras quemaduras, patología muscular como la miositis osificante y contracción de la cápsula, que habitualmente complican los traumatismos del codo tanto simples como complejos
– Contracturas mixtas: es el tipo más frecuente; incluye las artrosis y contracturas postraumáticas. Las secuelas tardías de las patologías intrínsecas pueden acabar causando rigideces extrínsecas.
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico
– El tratamiento no quirúrgico debe intentarse prácticamente en todos los pacientes con codo rígido siempre que los procedimientos que a continuación se describen no empeoren la situación.
– El tratamiento no quirúrgico incluye lo siguiente:
– Fisioterapia (rango de movilidad activo y pasivo) y antiinflamatorios no esteroidales durante 6-12 semanas.
– Inyecciones intraarticulares de corticoides.
– Férulas/régimen de recuperación del rango de movilidad: férulas dinámicas, estiramientos estáticos progresivos, órtesis tensoras (estáticas ajustables), programa de ejercicios alternativos de flexión/extensión
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
– Contracturas extrínsecas: la liberación quirúrgica se indica idealmente en las contracturas extrínsecas cuando la superficie articular es congruente y está conservada la arquitectura articular normal.
– Contracturas intrínsecas: la liberación quirúrgica puede ser útil en algunas contracturas de causa intrínseca, como las artrosis; sin embargo, los resultados son mucho menos predecibles si la superficie articular está ya alterada o ha perdido la congruencia.
– Pacientes en quienes han fracasado los intentos de tratamiento no quirúrgico.
– Pacientes dispuestos a aceptar las terapias postoperatorias.
– Osificación heterotópica: puede resecarse cuando el hueso está ya maduro, lo cual se reconoce por bordes del hueso neofromado bien corticalizados y ausencia de cambios evolutivos en las radiografías.
Contraindicaciones:
– Anquilosis del codo por patología intraarticular.
– Patología del codo de causa neurológica.
– Codo de Charcot.
– Recubrimiento cutáneo insuficiente (puede necesitarse un colgajo rotatorio).
– Artrosis postraumática.
– La liberación quirúrgica raramente está indicada en contracturas leves (<40°) o cuando hay incongruencia articular grave.
Anestesia:
– La intervención quirúrgica puede practicarse con anestesia general conjuntamente con anestesia locorregional, regional sola o general sola.
Vías de abordaje y procedimientos quirúrgicos
Liberación de la cápsula/artroplastía osteocapsular por artroscopia:
– Indicaciones: pacientes con artritis o con contracturas capsulares extrínsecas.
– Procedimiento: la liberación capsular por artroscopia es un procedimiento técnicamente difícil, dado el pequeño espacio articular y la proximidad de las estructuras neurovasculares.
– Compartimento posterior: se desbridan los osteofitos de la punta y la fosa del olecranon y se eliminan los cuerpos libres; a continuación se liberan las adherencias posteriores de la cápsula. El desbridamiento y la aspiración no se hacen en sentido medial para proteger el nervio cubital.
– Compartimento anterior: se desbridan los osteofitos de la apófisis y la fosa coronoides y los de la fosa radial y se eliminan los cuerpos libres; a continuación se practica capsulotomía/capsulectomía anterior.
– Para ampliar el campo de visión se usan juiciosamente portales accesorios y retractores.
– Hay que proteger las estructuras neurovasculares. El nervio radial es el más vulnerable, seguido del cubital y del mediano.
Algunos de los procedimientos para protegerlos son la insuflación intraarticular antes de establecer los portales de entrada, emplear portales medial y lateral para el compartimento anterior situados proximalmente, mantener el codo flexionado al abrir los portales anteriores, usar retractores durante el desbridamiento y la capsulotomía, liberar la zona anterior de la cápsula proximalmente y evitar cauterizaciones y cepillados en el canal posterior medial (nervio cubital).
Abordaje abierto lateral (Morrey):
– Indicaciones: pacientes con contracturas extrínsecas o intrínsecas que no han respondido al tratamiento no quirúrgico.
– El plano lateral puede abordarse mediante incisiones cutáneas posteriores o laterales.
– Se elevan hacia adelante los músculos extensor radial largo de los dedos y braquiorradial y hacia atrás el tríceps.
– Se desinserta el músculo braquiorradial de la cara anterior de la cápsula.
– Se libera y secciona la parte anterior de la cápsula.
– Se desbridan la apófisis y la fosa coronoides.
– Se descomprimen la punta y la fosa del olécranon.
– Se desbrida la articulación humerorradial.
– Se libera y secciona la parte posterior de la cápsula.
Abordaje abierto medial (Hotchkiss):
– Indicaciones: pacientes con contracturas extrínsecas, calcificación del ligamento colateral cubital asociada, neuropatía cubital o limitación de la flexión a 90° a 100°.
– Se descomprime o transpone el nervio cubital.
– Se liberan la banda posterior del ligamento colateral cubital y la cápsula para aumentar la flexión.
– El cirujano debe trabajar por delante de la masa muscular flexora/pronadora y puede que se necesite liberar proximalmente la parte anterior de la cápsula.
– Se secciona la parte anterior de la cápsula.
– Se desbridan la apófisis y la fosa coronoides.
Abordaje combinado:
– Indicaciones: pacientes con anquilosis del codo significativa en quienes el abordaje unilateral es inadecuado para liberar por completo el codo.
– Pacientes en quienes deben retirarse materiales de osteosíntesis previos.
– Se practica una incisión cutánea posterior, con colgajos internos y externos.
– Si el codo tiene menos de 90° a 100° de flexión, se liberan la banda posterior del ligamento colateral cubital y la parte posterior de la cápsula para restablecer la flexión; debe considerarse si practicar también descompresión o transposición del nervio cubital.
Artroplastía de interposición:
– La artroplastía de interposición es un procedimiento en el cual se coloca nueva superficie de la epífisis distal del húmero con material biológico. Con frecuencia se aplica un fijador externo para separar y estabilizar la articulación en el período postoperatorio inmediato.
– Indicaciones: este procedimiento se indica para contracturas intrínsecas en pacientes jóvenes (20 a 50 años) en quienes la arquitectura anatómica del húmero distal y el cúbito proximal está relativamente preservada.
– Se utiliza un fijador externo articulado para la distracción y para mantener la estabilidad.
– Los injertos para las artroplastias con interposición pueden ser fascia autóloga, dermis, aloinjerto del tendón de Aquiles, aloinjertos de piel o xenoinjertos.
– Se reconstruyen los ligamentos colaterales si es necesario.
Artroplastía total de codo:
– Indicaciones: la artroplastía total de codo solamente está indicada en personas mayores con bajas demandas funcionales y patología intrínseca.
– Este procedimiento tiene altas tasas de fallo en jóvenes activos con artrosis postraumática.
– Tras una artroplastía total de codo total solamente se permite a los pacientes levantar pesos de 2 kg.
Complicaciones
– Osificación heterotópica postoperatoria: debe considerarse tratamiento profiláctico con indometacina o radioterapia a bajas dosis.
– Compromiso neurovascular: el nervio cubital es el que más riesgo corre y generalmente se transpone hacia adelante.
– Con frecuencia aparece neuroapraxia cubital tras aumentos agudos del ángulo de flexión cuando antes de la operación estaba limitado de 90° a 100° y no se realiza descompresión del nervio cubital.
– Infecciones superficiales.
– Los seromas y la exudación prolongada son frecuentes tras las liberaciones abiertas.
– Recidiva de las contracturas.
– Problemas de cicatrización de las heridas cutáneas.
Rehabilitación
– Movimientos pasivos continuos en el rango completo de movilidad bajo anestesia regional. Se duda, no obstante, de la eficacia de este método. Su uso se limita a las primeras 3-6 semanas para mantener o ampliar el rango de movilidad.
– Terapia activa y asistida en el rango de movilidad. Su uso se limita a los primeros 3-6 meses para mantener o ampliar el rango de movilidad.
– Vendajes compresivos del codo para «vaciar» el edema. Su uso se limita a las primeras 3-6 semanas para reducir el aumento de volumen postoperatoria.
– Vendas frías compresivas de codo. Su uso se limita a las primeras 3-6 semanas para reducir el aumento de volumen y la inflamación.
– Férulas de extensión nocturnas. Se usan al menos durante seis semanas para mantener la extensión del codo.
– Transición a férulas dinámicas o estáticas de estiramiento. Se ponen a partir de la sexta semana de la intervención para aumentar el rango de movilidad tanto en la flexión como en la extensión.