INTRODUCCIÓN
– Se produce típicamente en pacientes mayores de 40 años, generalmente debido a un mecanismo de carga excéntrica sobre el aparato extensor de la rodilla.
– Habitualmente se produce con el pie en el suelo y la rodilla ligeramente doblada, como por ejemplo al caer tras un salto o al bajar escaleras a saltos. Menos frecuente es que el tendón se rompa al contraer con fuerza el cuádriceps, como al tomar impulso para saltar o las lesiones por golpe directo sobre el tendón con el aparato extensor en tensión.
– La rotura suele localizarse en el punto donde se unen a la rótula, generalmente en los 2 cm proximales al polo superior de la rótula.
– En general, el nivel de la rotura se asocia a la edad del paciente: en los mayores de 40 años se produce en la unión osteotendinosa y en los menores de 40 años se produce a través del tendón.
– Los pacientes con roturas del tendón del cuádriceps pueden tener enfermedades o condiciones subyacentes crónicas que predisponen a esta lesión, como obesidad, diabetes mellitus, hiperparatiroidismo, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, hiperbetalipoproteinemia, hemangioendotelioma, insuficiencia renal crónica o gota.
– Los esteroides anabolizantes y las inyecciones locales de corticoides en el tendón también se asocian con las roturas.
– Con frecuencia hay ya una degeneración crónica subyacente, caracterizada por tendinosis angiofibroblástica, degeneración mucoide y formación de pseudoquistes en la inserción del tendón en el hueso.
– Se han descrito de dos a cuatro capas histológicas en el tendón del cuádriceps. Esto es importante para distinguir entre las roturas parciales y completas y para reparar el tendón.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis
– Sensación de un chasquido súbito al tensar el aparato extensor.
– Dolor en el lugar de la lesión.
– Incapacidad o dificultad para la carga de peso.
Evaluación clínica
– Derrame articular.
– Dolor a la palpación sobre el polo superior de la rótula.
– Los pacientes con rotura completa no pueden extender la rodilla contra resistencia ni levantar la pierna estirada.
– En las roturas incompletas o en pacientes con rotura completa con el retináculo indemne puede que se mantenga la capacidad de elevar la pierna recta contra la gravedad.
– Defecto palpable por encima del polo superior de la rótula. Si se observa el defecto y el paciente puede extender la rodilla, el retináculo extensor está íntegro. Si el paciente no es capaz de realizar la extensión activa, hay una rotura completa tanto del tendón como del retináculo.
Evaluación por imágenes
– Radiografías: proyecciones anteroposterior, lateral y tangencial (sol naciente, Merchant). Las radiografías de la rodilla tras la rotura del tendón rotuliano demuestran la patela alta, particularmente al flexionar la rodilla. Las radiografías obtenidas tras rotura del tendón del cuádriceps muestran patela baja y a veces fragmentos óseos en la zona de rotura.
– RM: puede ser útil cuando el diagnóstico no queda claro, sobre todo para tratar de distinguir entre roturas parciales y completas del tendón a la hora de decidir la intervención quirúrgica.
CLASIFICACIÓN
– No se dispone de un sistema de clasificación mayormente aceptado.
– Las lesiones pueden dividirse en función de:
– La localización de la rotura (las roturas proximales son más frecuentes).
– El tiempo transcurrido entre la lesión y la cirugía (el factor pronóstico más importante). Precoces < 2 semanas; diferidas > 6 semanas.
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico
– Reservado para las roturas incompletas en las cuales se conserva la extensión activa total de la rodilla.
– También se indican en los pacientes con alto riesgo de la intervención por patología médica avanzada.
– Se inmoviliza la rodilla en extensión aproximadamente durante 4 a 6 semanas.
– Es necesaria una fisioterapia progresiva para recuperar la fuerza y la movilidad.
Tratamiento quirúrgico
– Está indicado en las roturas completas.
– Se recomienda la intervención precoz (en las primeras dos semanas de la lesión).
Reparación:
– La reparación del tendón del cuádriceps se realiza a través de una incisión en la línea media.
– Se colocan suturas no reabsorbibles en el tendón utilizando doble sutura continua pasando los puntos por orificios longitudinales perforados en la rótula (túneles óseos).
– La reparación del tendón debe hacerse próxima a la superficie articular para evitar la inclinación de la rótula.
– En las roturas a través de la zona media del tendón puede realizarse una reparación término-terminal después de desbridar los bordes y superponerlos ligeramente.
– El retináculo se repara con suturas absorbibles gruesas.
– Idealmente, la rodilla debe llegar a flexionar 90° tras la reparación.
– El paciente puede beneficiarse de un refuerzo tendinoso con una plastia de espesor parcial del tendón del cuádriceps, de base proximal, plegada sobre sí misma y que se extiende en dirección distal a través de la zona de reparación (técnica de Scuderi).
– La roturas crónicas pueden necesitar una plastia de avance V-Y cuando el tendón del cuádriceps está retraído (técnica V-Y de Codivilla).
Tratamiento postoperatorio:
– Se utiliza una órtesis de rodilla o un yeso durante 5 a 6 semanas.
– Se permite la marcha con carga de peso con la rodilla en extensión según se tolere.
– Las órtesis articuladas de rodilla prácticamente no tienen utilidad en las lesiones del aparato extensor de la rodilla.
– Finalmente se inician ejercicios progresivos de flexibilidad y fortalecimiento muscular.
Nudo de Krackow para la reparación del tendón cuadricipital.
COMPLICACIONES
– Nueva rotura.
– Atrofia/debilidad persistente del cuádriceps.
– Pérdida de movilidad de la rodilla.
– Infección.