INTRODUCCIÓN
– Es menos frecuente que la rotura del tendón del cuádriceps.
– El mecanismo de lesión es similar: un mecanismo de carga excéntrica sobre el aparato extensor de la rodilla.
– Es más habitual en pacientes menores de 40 años.
– Se asocia a alteraciones degenerativas en el tendón (en las radiografías pueden identificarse calcificaciones).
– Los esteroides anabolizantes y las inyecciones locales de corticoides en el tendón también se asocian con este tipo de rotura.
– Se han descrito roturas del tendón rotuliano cuando se realiza la toma de injerto hueso-tendón-hueso.
– La rotura es más frecuente en el polo inferior de la rótula.
Factores de riesgo:
– Artritis reumatoide.
– Lupus eritematoso diseminado.
– Diabetes.
– Insuficiencia renal crónica.
– Tratamiento sistémico con corticoides.
– Inyecciones locales de corticoides.
– Tendinitis rotuliana crónica.
Anatomía
– Tiene un espesor medio de 4 mm, que aumenta hasta 5 mm a 6 mm a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia.
– Se fusiona con los retináculos medial y lateral.
– Composición: colágeno de tipo I en el 90%.
Vascularización:
– Los vasos de la almohadilla grasa irrigan la parte posterior del tendón a través de las arterias geniculadas inferiores, medial y lateral.
– Los vasos retinaculares irrigan la porción anterior del tendón a través de las arterias geniculada inferiomedial y tibial recurrente.
– Las zonas de inserción proximal y distal son relativamente avasculares y en consecuencia es una frecuente zona de rotura.
Biomecánica
– Las mayores fuerzas se producen con la rodilla en 60° de flexión.
– Las fuerzas a través del tendón rotuliano cuando se suben escaleras son de 3,2 veces el peso corporal.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis
– Chasquido audible al tensar el aparato extensor.
– Dolor en el lugar de la lesión.
– Incapacidad o dificultad para la carga de peso.
Evaluación clínica
– Dolor en la zona de la lesión, hematoma y un defecto palpable en la zona del tendón.
– Hemartrosis.
– Dolor con la flexión pasiva de la rodilla.
– Pérdida de la extensión activa de la rodilla, parcial o completa.
– En lesiones crónicas, atrofia del cuádriceps.
Evaluación por imágenes
– Radiografías anteroposterior y lateral: patela alta en la radiografía lateral.
– Ecografía: es eficaz para determinar la continuidad del tendón. Depende del operador que la realiza e interpreta.
– RM: es eficaz para evaluar el tendón rotuliano, especialmente si se sospechan otras lesiones intraarticulares o de partes blandas de la rodilla.
CLASIFICACIÓN
– Tampoco se dispone de un sistema de clasificación mayormente aceptado.
– Las lesiones pueden dividirse, al igual que en el caso de las roturas del tendón cuadricipital, en función de la localización de la rotura (proximal, distal) y el tiempo transcurrido entre la lesión y la cirugía (precoces < 2 semanas; diferidas > 6 semanas).
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico
– Está reservado para las roturas parciales, en las cuales el paciente puede extender por completo la rodilla.
– Consiste en inmovilización con la rodilla en extensión completa durante 3 a 6 semanas.
Tratamiento quirúrgico
– Se requiere tratamiento quirúrgico para restablecer el aparato extensor.
– Las reparaciones pueden ser precoces (< 2 semanas, mejor pronóstico) o diferidas (> 6 semanas).
Reparación precoz:
– En general, el resultado es mejor que con una reparación diferida.
– Se realiza la reparación primaria del tendón.
– Abordaje quirúrgico a través de una incisión en la línea media.
– Exposición de la rotura del tendón rotuliano y de la rotura de los retináculos.
– Desbridamiento de los bordes de la rotura y del hematoma.
– Se utilizan suturas no reabsorbibles para reinsertar el tendón en la rótula.
– Las suturas se pasan a través de túneles óseos longitudinales paralelos y se anudan proximalmente.
– Deben repararse las roturas de los retináculos. También se repara el paratendón si es posible.
– La reparación puede reforzarse con un cerclaje de alambre, con un cable o con una cinta.
– La sutura se evalúa intraoperatoriamente flexionando la rodilla. Idealmente, la rodilla debe llegar a flexionar 90° tras la reparación.
Tratamiento postoperatorio:
– Órtesis de rodilla o yeso en extensión.
– Se recomiendan ejercicios isométricos de cuádriceps de forma inmediata.
– A las 2 semanas, podría autorizarse la flexión activa con extensión pasiva; si se permite, debería comenzarse con 0° a 45° y progresar 30° semanales.
– La extensión activa se autoriza a las 6 semanas.
– Al iniciar la carga completa de peso, durante las primeras 6 semanas debe hacerse con la rodilla en extensión total.
– Se eliminan todas las restricciones una vez alcanzada la movilidad completa y el 90% de la fuerza del cuádriceps contralateral, en general a los 4 a 6 meses.
Reparación diferida:
– Cuando la rotura se repara más de 6 semanas después de la lesión inicial.
– Frecuentemente se consiguen peores resultados.
– La reparación de las roturas crónicas del tendón rotuliano puede complicarse por retracción proximal de la rótula y por falta de tejido suficiente para la reparación. La retracción puede solucionarse con disección quirúrgica y movilización del tendón del cuádriceps.
– Puede haber adherencias entre la rótula y el fémur.
– El alargamiento del tendón puede hacerse con un autoinjerto de isquiotibiales pasado por orificios en la tibia y en la rótula, un autoinjerto central del tendón del cuádriceps a la rótula, un injerto de tendón rotuliano con hueso en los extremos contralateral o un aloinjerto de tendón de Aquiles.
– También puede elongarse con alambre o suturas gruesas.
Tratamiento postoperatorio:
– Es más conservador que en las reparaciones primarias.
– Se utiliza un yeso bivalvo durante 6 semanas.
– La movilidad activa comienza a las 6 semanas.
COMPLICACIONES
– Rigidez de la rodilla.
– Debilidad persistente del cuádriceps.
– Recidiva de la rotura.
– Infección.
– Rótula baja.