Epidemiología
– La mayoría de los problemas del tendón de Aquiles se relacionan con lesiones por sobrecarga y son multifactoriales.
– Los principales factores incluyen la susceptibilidad del paciente y la sobrecarga mecánica.
– El espectro de las lesiones oscila entre una paratendinitis, una tendinitis crónica y una rotura aguda.
– Por un traumatismo, la forma de presentación más habitual es la rotura verdadera.
– El diagnóstico tardío o equívoco de una rotura del tendón de Aquiles es relativamente frecuente (hasta un 25%).
Anatomía
– El tendón de Aquiles es el tendón de mayor tamaño del cuerpo.
– Carece de una vaina sinovial verdadera y en su lugar posee un paratendón constituido por una capa visceral y otra parietal, que permiten un deslizamiento del tendón de aproximadamente 1,5 cm.
– Recibe su irrigación de tres fuentes: la unión musculotendinosa, la inserción ósea y múltiples vasos mesoteliales sobre la superficie anterior del tendón.
Roturas agudas no insercionales
Fisiopatología:
– Las roturas agudas se producen mayoritariamente entre los 30 y los 40 años de edad.
– Son más frecuentes en los hombres y en los deportistas esporádicos y con mala condición física, de los cuales el 1.5% pueden tener síntomas prodrómicos.
– La mayor parte de las roturas se localizan a 4-6 cm de la inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo, en la región anatómicamente hipovascular. En los pacientes con roturas agudas se han identificado cambios degenerativos en los extremos tendinosos.
Diagnóstico:
– La mayoría de las roturas (75%) tienen lugar en el curso de actividades deportivas. Tanto en las roturas parciales como en las completas el paciente refiere un «chasquido» o la sensación de que le hayan golpeado en el talón durante la lesión; después, presenta debilidad y dificultad para deambular.
– El paciente suele no ser capaz de ponerse de puntillas sobre ese pie.
– La evaluación es más precisa y fiable con el paciente en decúbito prono. El examen físico revela un aumento de la dorsiflexión en reposo con las rodillas flexionadas, un hueco palpable en las roturas completas, flexión plantar débil y una prueba de Thompson anormal (ausencia de flexión plantar con la compresión de la pantorrilla).
– La prueba de Thompson puede ser falsamente positiva cuando los músculos flexores accesorios del tobillo (tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del hallux y sóleo accesorio) se comprimen junto con el contenido del compartimento posterior superficial de la pierna.
– El diagnóstico es clínico, pero la RM o la ecografía pueden confirmar la presencia y la localización de la rotura en casos de presentación demorada; también permiten verificar la aposición tendinosa para el tratamiento no quirúrgico.
Prueba de Thompson
– Sus objetivos son restablecer la longitud y la tensión musculotendinosa normal y por lo tanto optimizar la fuerza y la función del tríceps sural.
– Si estos objetivos se consiguen mejor con el tratamiento no quirúrgico o con el tratamiento quirúrgico, continúa siendo controversial.
– Los partidarios de la cirugía destacan la menor tasa de roturas recurrentes, la obtención de una mayor fuerza y el porcentaje más alto de pacientes que reanudan sus actividades deportivas.
– Los partidarios del tratamiento no quirúrgico destacan la alta tasa de complicaciones quirúrgicas resultantes de la infección de la herida, de la necrosis cutánea y de las lesiones nerviosas.
– Cuando se comparan las principales complicaciones, incluyendo la tasa de roturas recurrentes, las dos formas de tratamiento son similares.
– La mayoría de los autores tienden a tratar quirúrgicamente a los pacientes activos que pretenden continuar con su práctica deportiva y de forma conservadora a aquellos poco activos o con otras complicaciones médicas (ej. inmunosupresión, lesiones de partes blandas, antecedentes de infecciones recidivantes en la extremidad inferior, compromiso vascular o neurológico).
Tratamiento no quirúrgico:
– Se inicia con un período de inmovilización.
– El tratamiento consiste en la colocación de férulas o yesos funcionales, al principio en posición equina o flexión plantar de 20°, y rehabilitación funcional temprana con protección adecuada durante 2 semanas.
– Luego se coloca un yeso bota larga o inguinopédico durante 6 a 8 semanas, con menos flexión plantar y en general se autoriza la carga progresiva de peso a las 2 a 4 semanas de la lesión.
– Tras retirar el yeso se utiliza un elevador del talón en el calzado y se realiza la transición progresiva hasta el calzado normal.
– Los ejercicios progresivos de resistencia de los músculos de la pantorrilla se empiezan a las 8 a 10 semanas, con retorno a la actividad deportiva a los 4 a 6 meses.
– Es necesario informar a los pacientes de que pueden tardar 12 meses o más en recuperar la máxima fuerza de flexión plantar y de que es habitual cierta debilidad residual.
– Con un protocolo de rehabilitación funcional acelerada temprana se han descrito resultados clínicos similares a los obtenidos con la intervención quirúrgica. Además, el protocolo de rehabilitación reduce las complicaciones de tejidos blandos asociadas a la cirugía (ej. complicaciones de la herida).
Tratamiento quirúrgico:
– Frecuentemente se prefiere el tratamiento quirúrgico para los pacientes jóvenes y con mayor actividad deportiva.
– Los objetivos del tratamiento quirúrgico son restaurar la tensión apropiada y reparar la unidad musculotendinosa.
– Algunas ventajas de la reparación quirúrgica son la movilización y la carga de peso tempranas, mayor fuerza y una menor tasa de segunda rotura (0%-2% frente a 8%-39%).
– El principal inconveniente es una mayor tasa de complicaciones. Las más comunes son las complicaciones cutáneas (5%10%), como necrosis, infección y adherencias. La lesión del nervio safeno externo es una complicación menos habitual.
– Se han descrito diversas técnicas quirúrgicas, que incluyen abordajes percutáneos y técnicas abiertas.
– La cirugía percutánea presenta la ventaja de disminuir la disección, pero con las desventajas de un posible atrapamiento del nervio sural y de una mayor posibilidad de realizar una sutura tendinosa inadecuada.
– Los abordajes abiertos tienen la ventaja inherente de que permiten evaluar por completo la lesión y revisar la sobreposición de los extremos tendinosos; sin embargo, su desventaja es que presentan altas tasas de dehiscencia de la herida y de adherencias cutáneas.
– Durante la cirugía se utiliza un abordaje longitudinal medial para evitar lesionar el nervio sural.
– Se diseca con cuidado el paratendón y se colocan suturas en cada uno de los extremos tendinosos para proceder a su aproximación. El paratendón se cierra en un plano independiente.
– El tratamiento postoperatorio consiste en la carga parcial de peso, o la carga según tolerancia, en un yeso bota larga durante 6 a 8 semanas. Al igual que con el tratamiento no quirúrgico, los ejercicios de resistencia progresiva se inician a las 8 a 10 semanas y se reanuda la actividad deportiva a los 4 a 6 meses. La aparición de nuevas técnicas y suturas más resistentes ha acelerado los protocolos de rehabilitación.
– En caso de rotura distal o avulsión en manguito, se realiza una técnica abierta con reinserción del tendón en el calcáneo, generalmente mediante una sutura transósea.
Roturas crónicas no insercionales
Fisiopatología:
– De la sustancia media y evolución mayor de 3 meses.
– Las roturas obviadas o inadvertidas se diagnostican de la misma forma que una rotura aguda.
Diagnóstico:
– Los hallazgos del examen físico son más sutiles en un contexto crónico.
– Hay menos aumento de volumen, el hueco palpable es menos evidente y la prueba de Thompson puede ser equívoca.
– El equino en reposo en decúbito prono frecuentemente es asimétrico.
– La atrofia de la pantorrilla es más probable en el contexto crónico que en el contexto agudo.
– El diagnóstico es clínico, pero la RM o la ecografía contribuyen a verificar y localizar los extremos tendinosos.
Tratamiento:
– El tratamiento no quirúrgico consiste en fisioterapia y una órtesis tobillo-pie, que puede ser articulada pero debería incluir un tope de dorsiflexión.
– Puede intentarse una reparación primaria hasta tres meses después de la lesión original.
– La reparación quirúrgica después de tres meses consiste en una reconstrucción que incluya un procedimiento de colgajo hacia abajo o una técnica de avance en V-Y para los defectos menores de 4 cm, o aumentación para los defectos mayores de 5 cm del tendón existente, y/o transferencias tendinosas (flexor largo del hallux, flexor largo de los dedos, peroneo lateral corto) después de la escisión de los extremos tendinosos degenerativos.
– La necrosis de los márgenes cutáneos sigue siendo la complicación más frecuente de cualquiera de los procedimientos quirúrgicos debido a la gran extensión de la incisión.
ROTURAS DE LOS TENDONES PERONEOS
Aspectos generales
Fisiopatología:
– Las roturas pueden deberse a lesiones por inversión o lesiones que causen luxación o subluxación tendinosas.
– La mayor parte de las roturas tendinosas afectan al tendón peroneo lateral corto, a nivel del surco peroneo.
– Las roturas del tendón peroneo lateral largo son menos frecuentes y se localizan generalmente en el tubérculo peroneo.
– Las roturas tendinosas de los músculos peroneo lateral corto y peroneo lateral largo son frecuentemente longitudinales y aparecen típicamente en situaciones crónicas.
Factores etiológicos:
– Compresión del peroneo lateral corto entre el tendón peroneo lateral largo y la parte posterior del peroné.
– Luxación/subluxación de los tendones.
– Reducción del aporte sanguíneo (región vascular limítrofe).
– Cambio agudo de dirección alrededor del peroné.
– Inestabilidad del tobillo.
Diagnóstico
– Los síntomas son similares a los de la tendinitis.
– Los resultados del examen físico también son similares, pero la luxación o la subluxación pueden provocarse durante la evaluación con eversión contra resistencia.
– La RM revela roturas longitudinales en el tendón, pero estos pueden confundirse con un cuarto músculo peroneo.
Tratamiento
Tratamiento no quirúrgico:
– El tratamiento no quirúrgico inicial es el mismo que para la tendinitis aguda. La tasa de éxito es baja.
Tratamiento quirúrgico:
– Los pacientes en los que fracasa el tratamiento no quirúrgico son candidatos a cirugía.
– Las alternativas quirúrgicas se mencionan a continuación.
Rotura parcial aguda:
– Desbridamiento y reparación de la rotura.
– Tenodesis con el tendón sano si hay rotura o es anormal más del 50% del tendón afectado.
– Si hay talón en varo, se añade al procedimiento una osteotomía de desplazamiento lateral del calcáneo.
Rotura completa:
– No es habitual una rotura completa.
– El paciente presenta una limitación acusada de la fuerza de eversión.
– El tratamiento en el contexto agudo es una reparación termino-terminal.
Enfermedad crónica:
– Se trata mediante tenodesis con el tendón sano o transferencia del flexor largo de los dedos si están afectados ambos tendones.
LUXACIÓN Y SUBLUXACIÓN DE LOS TENDONES PERONEOS
Aspectos generales
– La subluxación y la luxación de los tendones peroneos es poco frecuente y en general se produce durante actividades deportivas.
– Es fácil que la lesión se diagnostique erróneamente como un esguince de tobillo y puede dar lugar a una luxación recidivante o crónica.
– La clínica es similar a la del esguince del ligamento lateral del tobillo, con aumento de volumen, dolor a la palpación y equimosis en la zona lateral del tobillo.
Fisiopatología:
– Un surco peroneo superficial y su estenosis son factores predisponentes.
– La luxación o la subluxación tienen lugar durante una lesión por inversión del tobillo dorsiflexionado, con contracción refleja rápida de los tendones peroneo lateral largo y peroneo lateral corto. El resultado es una rotura del retináculo peroneo superior o el reborde fibrocartilaginoso.
– Los pacientes describen una sensación de «chasquido» o golpe seco, seguida de dolor y aumento de volumen.
– Se ha descrito en esquiadores, cuando clavan la punta de los esquís en la nieve y se produce de forma brusca una fuerza de desaceleración con flexión dorsal del tobillo dentro de la bota de esquí. En este contexto también pueden producirse roturas tendinosas longitudinales agudas.
Diagnóstico
– El diagnóstico es clínico; no suelen ser necesarios estudios adicionales.
– El examen físico revela dolor y aumento de volumen variables, dependiendo de la agudeza de la lesión. La luxación o la subluxación pueden provocarse con la rotación del tobillo o al forzar el pie de una posición de inversión y flexión plantar a una posición de eversión y dorsiflexión.
– Los pacientes con subluxación o luxación de los tendones peroneos presentan dolor a la palpación por detrás del maléolo lateral.
– El cajón anterior es negativo y el paciente presenta dolor y aprensión con la eversión del pie contra resistencia.
– Las radiografías pueden demostrar una fractura por avulsión del peroné distal (fractura del reborde) en la inserción del retináculo peroneo superior.
– Si el diagnóstico no está claro, como resultado de la aumento de volumen y de la equimosis generalizada, una RM puede ayudar a identificar esta lesión de partes blandas.
Tratamiento no quirúrgico
– Cuando después de la reducción inicial del tendón luxado es estable, las técnicas conservadoras pueden ser adecuadas.
– El tratamiento consiste en inmovilización en un yeso ya sea moldeado con el pie en ligera flexión plantar y leve inversión para intentar relajar el retináculo peroneo superior y mantener el tendón reducido en el espacio retroperoneo. Se continúa con una inmovilización sin carga de peso durante 6 semanas, para permitir que el retináculo y el periostio cicatricen.
– Si el diagnóstico es tardío o el paciente consulta por luxaciones recidivantes, debe considerarse la cirugía, ya que es poco probable que el tratamiento no quirúrgico tenga éxito.
Tratamiento quirúrgico
– Las opciones quirúrgicas incluyen la transferencia de la porción tendinosa lateral del tendón de Aquiles, la osteotomía del peroné para profundizar el surco tendinoso, redireccionar los tendones peroneos por debajo del ligamento peroneo-calcáneo o simplemente reparar el retináculo peroneo superior realojando los tendones.
– Las lesiones crónicas requieren desbridamiento tendinoso y reparación del retináculo peroneo superior, con o sin un procedimiento de profundización del surco.
– En el postoperatorio, se coloca una férula durante 1 a 2 semanas en ligera inversión y flexión plantar; los pacientes, entonces, inician un programa de ejercicios de movilidad pasiva para reducir la formación de cicatrices en el surco peroneo y favorecer así la nutrición del tendón y la cicatrización del retináculo. Se inicia la carga de peso a las 6 semanas de la intervención y poco después la rehabilitación de la fuerza y la recuperación de la movilidad.
ROTURA DEL TENDÓN TIBIAL ANTERIOR
Fisiopatología
– Los tipos más habituales de patología tendinosa son las roturas cerradas.
– Las roturas cerradas son consecuencia de una contracción excéntrica fuerte en individuos jóvenes o de roturas por erosión en pacientes ancianos con diabetes, artritis inflamatoria o inyecciones locales previas de corticoides.
Diagnóstico
– Los pacientes con lesiones crónicas del tendón tibial anterior refieren dificultades para despegar el pie durante la marcha.
– En el contexto agudo, el paciente describe un «chasquido» seguido del aumento de volumen en la porción anterior del tobillo.
– La evaluación física revela aumento de volumen del tobillo anterior en el contexto agudo, aunque puede ser mínima en el contexto crónico.
– Se observa un patrón de marcha equina (steppage) similar al pie caído.
– En el examen físico también se aprecian debilidad en la dorsiflexión y ausencia de un tendón palpable durante la dorsiflexión resistida.
Tratamiento
Roturas completas:
– En el contexto agudo, se practica una reparación terminoterminal si el tendón es norm8l.
– La lesión suele ser una avulsión de la inserción tendinosa y puede requerir anclajes con sutura o túneles óseos para una fijación apropiada.
– En los pacientes con un bajo nivel de exigencia son aceptables la abstención o la ferulización con una órtesis tobillo-pie.
– El desbridamiento, la elongación en V-Y y la reparación son preferibles si se dispone de un tendón sano para el procedimiento.
– Si persiste tejido de mala calidad o no hay un desplazamiento funcional del músculo, pueden efectuarse una reparación con injerto de tendón libre o una tenodesis con el extensor largo del hallux para restaurar la dorsiflexión activa del tobillo.
Roturas parciales:
– Las roturas parciales pueden tratarse con un yeso exclusivamente.
ROTURA DEL TENDÓN FLEXOR LARGO DEL HALLUX
Anatomía
– El músculo flexor largo del hallux está inervado por el nervio tibial posterior (S1) y se origina en el peroné posterior.
– El tendón flexor largo del hallux discurre por un túnel fibro-óseo posterior al retropié que está formado por los tubérculos posterolateral y posteromedial del astrágalo.
– Después, discurre por debajo de la apófisis menor del calcáneo y por dentro del pie y cruza en posición dorsal al flexor largo de los dedos en el nudo de Henry.
– Existen múltiples interconexiones entre los tendones del flexor largo del hallux y del flexor largo de los dedos.
– Distalmente, el tendón flexor largo del hallux permanece en posición dorsal al tendón flexor largo de los dedos y al haz neurovascular y se inserta en la falange distal del hallux.
– La función primaria del músculo es la flexión plantar de las articulaciones interfalángicas (IF) y metatarsofalángicas del hallux, aunque también actúa como flexor plantar del tobillo.
Fisiopatología
– La rotura aguda es el tipo más habitual de lesión tendinosa del flexor largo del hallux.
Diagnóstico
– El examen físico revela una pérdida de flexión activa de las articulaciones IF.
– En casos dudosos, la RM puede confirmar la retracción de los extremos del tendón.
Tratamiento
– Existe controversia sobre el tratamiento de las roturas aisladas.
– Está indicada la reparación de las roturas combinadas del flexor largo del hallux y el flexor corto del hallux. ROTURA DE LOS TENDONES EXTENSOR LARGO DE LOS DEDOS Y EXTENSOR LARGO DEL HALLUX
Anatomía
– Los tendones extensor largo de los dedos y extensor largo del hallux están inervados por el nervio peroneo profundo (L5).
– Los tendones discurren por debajo de los retináculos extensores superior e inferior antes de insertarse en la base de la falange distal de los ortejos respectivos.
Fisiopatología
– La localización superficial de los tendones extensor largo de los dedos y extensor largo del hallux los predispone a roturas cerradas, aunque estas últimas son extremadamente infrecuentes. La rotura es consecuencia de erosión o contracción excéntrica de alta energía.
– Se han descrito roturas por erosión en pacientes de mediana edad, pacientes con microtraumatismos repetitivos y pacientes que han recibido anteriormente inyecciones de corticoides.
Diagnóstico
– El examen físico pone de manifiesto la incapacidad para extender activamente las articulaciones IF de los ortejos.
Tratamiento
– Las roturas agudas del extensor largo del hallux que son proximales a la expansión (capucha) de los extensores sobre la cápsula deberían someterse a una reparación termino-terminal.
– Las roturas parciales o las roturas en la expansión (capucha) de los extensores sobre la cápsula o distales a ella se deberían tratar de forma cerrada, con inmovilización del hallux en extensión.
– Las lesiones crónicas del extensor largo del hallux o las roturas agudas por erosión pueden tratarse de la siguiente forma:
– Desbridamiento y reparación.
– Injerto de tendón libre.
– Tenodesis con un tendón extensor sano.
– El tratamiento de las lesiones del extensor largo de los dedos es controvertido.
– La reparación se efectúa preferentemente en individuos jóvenes y activos.
– Para justificar la cirugía, los autores que propugnan la reparación aducen que ésta previene la formación futura de una deformidad en garra de los ortejos.