Síndrome de hombro doloroso

Diagnóstico específico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivación

• Patología aguda del hombro
• Patología crónica del hombro

Definición y epidemiología

La omalgia (dolor de hombro) es un motivo de consulta frecuente en la atención primaria. Con una buena evaluación clínica su causa suele ser fácilmente identificable.

Anatomía

Recordando la anatomía, el hombro está compuesto por 4 articulaciones: glenohumeral, acromioclavicular, esternoclavicular y escapulatorácica.

Es la articulación que más se luxa. La estabilidad estática está dada por la superficie articular y el complejo cápsulolabral (cápsula, ligamentos y labrum que componen la art.glenohumeral). La estabilidad dinámica está dada por el manguito rotador los músculos rotadores de la escápula.

El manguito rotador incluye 4 músculos que en conjunto deprimen la cabeza humeral hacia abajo contra la glenoide, por ende un manguito rotador insuficiente tendrá una cabeza humeral desplazada hacia superior (por acción del músculo deltoides). Estos músculos son el subescapular (rotación interna de la escápula), infraespinoso y redondo menor (rotación externa de la escápula), y supraespinoso.

Los músculos rotadores de la escápula también son 4 y ayudan a mantener la postura: el trapecio y serrato anterior rotan la escápula hacia arriba mientras que el trapecio con el romboides retraen la escápula. El músculo elevador de la escápula también forma parte de este grupo.

Anamnesis

• • Edad, mano dominante, deporte que practica, trabajo y como se han visto afectadas sus actividades habituales.
• • Sobre el dolor: ubicación, características, radiación, factores agravantes/atenuantes y tiempo de evolución (agudo vs crónico). Siempre preguntar por dolor cervical o dolor que se irradia más abajo del codo que pudiese corresponder a patología cervical (radicular) más que patología de hombro.
• • Síntomas acompañantes: inestabilidad, rigidez articular, restricción del movimiento “locking”, pinzamiento y aumento de volumen. Parestesias y debilidad muscular.
• • Antecedente de trauma. Antecedente de cirugía de hombro (pensar en capsulitis adhesiva o artrosis). – Tratamientos previos (corticoides intraarticulares).
• • Antecedentes mórbidos (enf. Tiroidea y DM se asocian a c.adhesiva). Antecedente de neoplasias para descartar enfermedad metastásica.

Examen físico

Incluye inspección, palpación, evaluación del rango de movimiento articular y fuerza. Además, pruebas de provocación ante la sospecha de pinzamiento o inestabilidad glenohumeral. Siempre examinar cuello y codo para descartar patología ubicada en estas zonas.

Inspección: descubrir el tórax, observar como el paciente mueve el hombro, comparar con lado contralateral, asimetrías, deformidad, edema, atrofia muscular, heridas, hematomas, dilatación venosa. Protrución (“winging”) escapular orienta a inestabilidad, disfunción del serrato anterior o trapecio.

Palpación: de la articulación acromioclavicular y esternoclavicular, la espina cervical y tendón del bíceps. La articulación glenohueral, proceso del coracoides, acromion y escápula, en búsqueda de deformidad.

Movilidad articular: pasiva y activa (dolor solo a la movilización activa orienta a origen muscular y no tanto articular). Evaluar abducción, rotación interna y externa. Siempre comparar con el rango articular del hombro contralateral.

Abducción: involucra la articulación glenohumeral y esternoclavicular (al sobrepasar 20-30°). Para aislar la art.glenohumeral se sujeta la escápula del paciente mientras abduce el hombro. Si la palma está mirando hacia abajo con el codo flectado en 90°, la abducción debiese llegar hasta 120°, con la palma mirando hacia arriba este rango aumenta.

El test de Apley consiste en que el paciente intente tocar la escápula contralateral. Evalúa rotación externa e interna, aunque también incluye abducción.

Evaluación del manguito rotador: Se realiza utilizando tres pruebas que evalúan los 4 músculos, buscando la presencia de dolor y/o debilidad muscular (se debe diferenciar entre debilidad real y aquella inducida por dolor). Siempre examinar el lado contra lateral para comparar fuerza.

• • Supraespinoso: en la prueba del basurero el paciente extiende el codo y abduce el brazo con el pulgar mirando hacia abajo, e intenta mantener la posición contra resistencia.
• • Infraespinoso y redondo menor: con el codo flectado en 90° y hombro sin abducción, se intenta rotación externa contra resistencia.
• • Testde“Lift-off”→Subescapular:elpacientedescansaeldorsodelamanoenlazonalumbar,luegodebedespegarlamano moviéndola hacia posterior (aumentando el grado de rotación interna). Si es incapaz de hacer esto sugiere insuficiencia subescapular, o bien si el dolor o rango articular es una limitante se puede intentar la alternativa de descansar la palma de la mano sobre el abdomen, manteniendo la posición contra un resistencia que intenta traccionar a rotación externa.

Las pruebas de provocación se usan después de haber completado una anamnesis y examen físico general y al querer evaluar un problema específico.

• • Test de Neer: evalúa pellizcamiento de los tendones del manguito rotador bajo el arco coracoacromial. El paciente estira el brazo hacia adelante con el codo extendido y la extremidad pronada, luego afirmando la escápula del paciente para aislar la art.glenohumeral, se flecta completamente el brazo del paciente hacia arriba, siendo el dolor un signo positivo para pellizcamiento subacromial.
• • Test de Hawkins: también evalúa pellizcamiento subacromial o bien, tendinitis de los músculos del manguito rotador. Se busca dolor al flectar el hombro hacia adelante con el codo flectado en 90° y rotación interna forzada.
• • Test de “drop-arm”: evalúa desgarro del manguito rotador. Con el codo extendido, abducción pasiva del hombro hasta llegar a 90°, luego que lentamente baje el brazo hasta descansarlo al costado. Un paciente con desgarro de m.rotador no será capaz de lentamente realizar esta acción y se verá una caída brusca del brazo en el descenso (dibujo …).
• • Test del brazo cruzado (“cross-arm”): evalúa disfunción en la art.acromioclavicular, la cual es frecuentemente confundida con pellizcamiento. Se eleva el brazo hacia adelante en 90°, luego activamente aduce el brazo produciendo compresión (y dolor) entre el acromion y el extremo distal de la calvícula.

Pruebas de inestabilidad:

• • Test de aprensión: evalúa inestabilidad glenohumeral anterior. Brazo abducido en 90°, codo flectado, el examinador aplica fuerza para rotación externa mientras con la otra mano empuja la cabeza humeral hacia anterior. Es positivo si dolor o aprehensión (miedo) a luxar. Ante esto se hace una prueba de reubicación en la cual el examinador aplica fuerza sobre la cabeza humeral hacia posterior, con lo cual el dolor y miedo disminuyen. Para evaluar inestabilidad posterior la aprehensión aparece al presionar la cabeza humeral hacia posterior.
• • Test de Yergason: muchas veces con la tendinitis del manguito rotador se presenta concomitantemente inflamación del tendón del bíceps. Para evaluarlo se pide que el paciente flecte el codo en 90° con el pulgar hacia arriba, intentando supinar y flectar el codo mientras el examinador resiste para mantener la posición.
• • Signo del surco: busca inestabilidad glenohumeral. Con la extermidad en reposo el examinador tira el brazo hacia abajo buscando la aparición de un surco/depresión lateral o bajo el acromion.
• • Signo del “clunk”: para evaluar rotura del labrum. El paciente en decúbito dorsal, con hombro en abducción 90° y brazo recto, el examinador realiza maniobra aplicando fuerza contra la art.glenohumeral al mismo tiempo que moviliza la extremidad desde extensión hasta flexión de hombro. Se sentirá una sensación de “click” que orienta a daño del labrum aún cuando no tenga inestabilidad.

Evaluación de columna cervical

Merece evaluación todo paciente con sospecha de dolor radicular y aquellos sin respuesta a tratamiento conservador. Preguntar sobre cervicalgia e injurias previas, si dolor se extiende más allá del codo, si el aumenta al doblar el cuello, buscando historia que oriente a discopatía. Se deben evaluar partes blandas y estructuras cervicales con una radiografía.

• • Test de Spurling: sugiere compresión de raíz nerviosa. Se le pide al paciente que extienda el cuello y rote su cabeza hacia el hombro que duele, luego el examinador aplica presión axial lo cual debiese reproducir la sintomatología (dolor hacia brazo afectado).

Etiología

Causas de dolor agudo incluyen fracturas de clavícula, húmero o escápula, luxación de hombro, estrés y esguince articular –acromioclavicular o esternoclavicular-, y problemas del manguito rotador. La mayoría es de manejo conservador, con inmovilización. El dolor crónico es aquel que se extiende por más de 6 meses e incluye un espectro de patologías como síndrome de pellizcamiento, hombro congelado (capsulitis adhesiva), tendinitis del bíceps, daño del labrum, artrosis de la art .glenohumeral o acromioclavicular y menos frecuentemente, osteólisis distal de la clavícula.

Patología aguda del hombro

Fractura de clavícula

Corresponde a 5% de todas las fx. Se clasifica según el tercio fracturado: medial, proximal o distal. El tercio medio “Grado 1” es el más angosto y por lo tanto el que más se fractura (80%), el distal “Grado 2” es el segundo más frecuente (20%) y el proximal “Grado 3”(1-2%). Generalmente se produce en pacientes jóvenes, mediante un mecanismo de golpe directo o caída sobre el hombro. El diagnóstico es fácil mediante la palpación de una deformidad en la zona de fractura la cual se podrá comprobar con una radiografía AP y en 20° (vista Zanca) ó 45°de tilt cefálico. Dentro del examen físico es importante descartar compromiso neurovascular braquial o neumotórax, que requieren derivación urgente. El manejo es conservador en la gran mayoría (fracturas del Grupo 1, y 2 o 3 no desplazadas) con un cabestrillo 2-4 semanas, hielo y analgesia. Posteriormente ejercicios de rango de movilidad articular y control radiográfico en 4-6 semanas. Aquellas que requieren derivación incluyen todas las fracturas del tercio proximal (por su frecuente asociación a luxofractura que incluye la art.esternoclavicular), tercio distal desplazada (por requerir inmovilización más compleja), fracturas desplazadas sin contacto entre fragmentos, fractura expuesta, piel a tensión con riesgo de ruptura, acortamiento de más de 2 cm, compromiso neurovascular, politraumatizado, no-union, fractura concomitante cuello de glenoides (hombro flotante).

Fractura de húmero proximal

Ocurren en pacientes mayores y son resultado de un golpe directo o caída con el brazo extendido. Al examen físico se puede encontrar crépitos en el sitio de fractura con equimosis entre las 24-48hrs. Rx AP-lateral y axilar (mejor para ver luxación o fractura concomitante de escápula) o “Y view” si el paciente no puede abducir la extremidad. Estas últimas 2 proyecciones también visualizan mejor si hay fractura en la tuberosidad mayor. A veces puede ayudar Rx AP con el brazo en rotación interna o externa. El tratamiento en fracturas con menos de 1cm de desplazamiento es con inmovilizador para prevenir rotación externa y abducción. Se derivan los casos que puedan requerir cirugía como fx complejas (3 o más rasgos de fx), fx cervical concomitante, fx desplazadas más de 1cm o compromiso neurovascular.

Luxación glenohumeral

La mayoría son anteroinferior (95%), mediante un mecanismo de golpe con brazo en abducción, extensión y rotación externa. Hay 2 peaks en edad de presentación, entre los 21-30 y 61-70. El brazo se encontrará rotado a externo y abducido “hombro en charretera”, se verá una prominencia anterior(cabeza humeral) y una hendidura bajo el acromion “vacío subacromial”. La luxación posterior es rara y el diagnóstico suele ser diferido. El brazo se mantendrá pegado al tronco en abducción y rotación interna, con una limitación en la rotación externa y flexión hacia anterior (elevación del brazo). Recordar siempre descartar compromiso del nervio axilar y lesiones asociadas como del manguito rotador o fx de humero proximal. Otro diagnóstico diferencial, especialmente en deportistas jóvenes, es fractura de clvícula que se presenta con semiología similar. El diagnóstico de la luxación se confirma con Rx en dos proyecciones, una AP verdadera (rayo perpendicular al borde escapular) es útil para ver luxación anterior pero no posterior. Una proyección axilar o “Y view” muestra mejor la posición anteroposterior. Si el diagnóstico aún no es claro con rx, se puede solicita TAC. Buscar fractura por avulsión en la glenoides (lesión de Bankart) que estará presente en 80-90% 1° episodio y 100% en las recurrentes.

Pacientes que presentan luxaciones recurrentes tendrán signos clínicos sutiles (test de aprehensión). En 100% y el 60-70% en 1° episodio estará asociada una lesión de Hill-Sachs (un defecto óseo en la poción posterolateral de la cabeza humeral), lo cual confiere mayor riesgo de luxación recurrente.

Es una urgencia ortopédica ya que requerirá traslado a centro asistencial para Rx y reducción cerrada. Se reduce e inmoviliza en rotación interna y luego de 7-10 días se comienzan ejercicios de rango de movimiento articular (KNT) para mantener movilización y prevenir hombro congelado. Entre el 47 y el 100% (según el estudio) se reluxará, por lo que la resolución quirúrgica en aquellos con un primer episodios está aún en discusión. Si está indicada la cirugía en luxaciones recurrentes y algunos deportistas de elite en que se hace cirugía abierta con reparo de Bankart (repara el labrum), con un éxito de hasta 95%.

Disyunción acromioclavicular

Es común en deportistas y pacientes activos. Ocurre por un golpe directo sobre el acromion con el hombro aducido, o mediante trauma indirecto a la parte superior o lateral (deltoides) del hombro. Se verá aumento de volumen y tendrá dolor a la palpación de la articulación AC. En caso de existir una deformidad entre el acromion y al clavícula se tratará de un esguince severo o una luxación que se clasifica en Tipos I a VI según la gravedad.

Tipo I no tiene deformidad y la rx está normal, con cross-arm test positivo. Tipo II tienen la clavícula distal algo más prominente a la inspección, rx mostrará mínimo desplazamiento clavicular. Tipo III tienen deformidad evidente a la inspección y en la radiografía un aumento de espacio coracoclavicular entre 25-100%.

Tipo IV-VI tienen rx evidentemente alteradas y requieren derivación inmediata.
Para apoyar el diagnóstico se debe solicitar una Rx AP de ambos hombros en una misma placa y comparar con articulación contralateral.

Como en toda lesión aguda, buscar si existe compromiso neurovascular para derivación de urgencia. Tipos I y II se manejan con analgesia, hielo, cabestrillo simple 1-2 semanas y movilización al ceder el dolor. Tipo III es controversial aunque la mayoría se tratan como I-II, mientras que los deportistas y trabajadores manuales en ocasiones se operan. IV-VI se derivan para resolución quirúrgica.

Rotura aguda manguito rotador

Es más común en pacientes sobre 40 años quienes han presentado dolor crónico por pellizcamiento que evoluciona a rotura del manguito, aunque en ocasiones se puede ver en jóvenes que sufren un traumatismo. Se atrofia la musculatura y frecuentemente el paciente no podrá realizar las maniobras que permitirían hacer el diagnóstico clínico. En la Rx AP se verá tendinitis calcificada y migración superior de la cabeza humeral, lo cual requerirá imágenes adicionales (RNM, artrografía, US, TAC). El tratamiento es cirugía aunque en pacientes de alto riesgo quirúrgico se puede hacer solo rehabilitación. Lo ideal es derivar antes de 3 semanas si el mecanismo fue agudo, para evitar complicaciones como retracción o degeneración del tendón y atrofia muscular.

Patología crónica del hombro

Síndrome de pellizcamiento

Se produce por un pellizcamiento de los tendones del manguito rotador entre las estructuras óseas (arco coracoacromial y húmero) al abducir el hombro. Según Neer ocurren cambios patológicos del tendón del supraespinoso: estadío I hemorragia y edema; II tendinits y fibrosis; III degeneración del manguito ratador y tendón del bíceps, cambios óseos y rotura del tendón.

El dolor se concentra anterolateral en el hombro y se irradiar hasta por sobre el codo (no lo sobrepasa). Es característico el dolor que se produce al levantar los brazos para buscar objetos en altura, y que aumenta por las noches. Los pacientes se quejan de un “click” o “pop” en el hombro enfermo. En pacientes jóvenes atletas siempre considerar como dg diferencial inestabilidad y enfermedad del labrum.

Se debe diferenciar el pellizcamiento primario del secundario ya que aun cuando en primera línea el tratamiento para ambos sea conservador, la falla de este requerirá cirugías distintas. El primario es aquel pellizcamiento que se produce por sobreuso y degeneración del tendón y se presenta a mayor edad. El secundario, en cambio, es consecuencia de otra patología de base, como por ejemplo un deportista joven con inestabilidad glenohumeral que secundariamente lleva a un pellizcamiento. Otras causas de pellizcamiento incluyen un acromion encorvado, espiga en la articulación acromioclavicular o un ligamento coracoacromial engrosado.

El manejo es conservador por 2 a 3 meses, si el dolor no mejora entonces se piden imágenes como radiografías o en ocasiones RNM, buscando causas como artrosis de la articulación acromioclavicular, esclerosis, formación de oseofitos infraclaviculares y esclerosis o formación de quiste en el sitio de inserción del tendón del supraespinoso en la tuberosidad mayor.

El tratamiento inicial es reposo, AINEs, hielo local y modificación de actividades que aumenten el dolor como movimientos que requieran levantar los brazos por sobre la cabeza. Ya casi resuelto el dolor se inicia KNT para comenzar con ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador. Aquellos que no responden a tto convencional, o en casos de pellizcamiento secundario a causas como inestabilidad, derivar para resolución quirúrgica.
Infiltración con corticoides sirve para tratamiento y diagnóstico en esta patología. Frente a la duda diagnóstica también se pude hacer un test de lidocaína en que se injecta lidocaína y/o bupivacaina en el espacio subacromial. Si a los minutos del procedimiento desaparece el dolor con las maniobras de pellizcamiento, se confirma el diagnóstico.

Capsulitis adhesiva

O también conocido como capsulitis adhesiva, es el resultado de un engrosamiento y contracción de la cápsula de la articulación glenohumeral que disminuye, dificulta y produce dolor con el movimiento articular. Esto suele ocurrir secundario a inmovilización indicada por alguna injuria de hombro, o bien en casos existe etiología autoinmune Es un dolor en la inserción del deltoides, de instalación progresiva, que aumenta con la rotación externa y al elevar el brazo. El paciente suele describir el dolor que le impide dormir sobre el hombro afectado. El diagnóstico es clínico ya que no se verán cambios radiográficos aunque por desuso podría mostrar osteopenia en la cabeza humeral. Una artrografía mostratá contracción de la cápsula articular con pérdida del los espacios axilares y subescapular. Como parte de este procedimiento diagnóstico también se puede dilatar la cápsula, funcionando como procedimiento terapéutico también.

El tratamiento es con KNT, analgesia (AINEs) y en ocasiones, infiltraciones intrarticulares. Falla de tto conservador requiere derivación para eventual resolución quirúrgica.

Tendinopatía del bíceps

Suele acompañar un pellizcamiento o rotura del manguito rotador. Se presenta con dolor en la zona de la hendidura del tendón del bíceps. El tratamiento es conservador, reposo, hielo local, AINEs, y a veces infiltración con corticoides. Falla de tto médico se deriva para cirugía.

Lesiones tipo SLAP (superior labrum anterior and posterior) y otras lesiones del labrum

Es común en atletas lanzadores que presentan omalgia y un “click” o “pop” con el movimiento articular. Se producen ya sea por un movimiento de desaceleración al lanzar con la consecuente contracción eccéntrica violenta y tracción activa del tendón del bíceps que se une al labum, o bien mediante cocking tardío donde el tendón del bíceps limita la rotación externa y consecuentemente hay una tracción pasiva del anclaje del tendón sobre el labrum.

Tendrán dolor a la palpación anterior del hombro, con un test de “clunk” positivo, especialmente con los brazos a una altura sobre la cabeza, y signos de laxitud o inestabilidad. El labrum dañado se verá solo con una RNM-artrografía ya que la radiografía será normal. En aquellos que no responden a reposo, AINEs y KNT (rehabilitación), se corrige mediante cirugía artroscópica o abierta para reparar el labrum.

Artrosis glenohumeral

El dolor es mecánico (se produce con el movimiento), con pérdida progresiva de la movilización y aumento de rigidez. Algunos pacientes se quejan de dolor mayor por las noches. Causas incluyen trauma previo, artritis reumatoide, rotura del manguito rotador y enfermedad de Lyme. Si es bilateral sugiere AR. Rx Ap mostrará cambios degenerativos y pérdida de espacio articular. El tratamiento es médico hielo, AINEs, ejercicios para mejorar el rango de movimiento articular e infiltraciones con corticoides. Si no responde, la conducta es derivar.