SINOVITIS
Fisiopatología
– El revestimiento sinovial de la articulación del tobillo puede inflamarse y provocar una sinovitis hipertrófica generalizada.
– El dolor y el aumento de volumen difusa del tobillo pueden ser consecuencia de varios procesos diferentes:
– Artropatías inflamatorias (ej. artritis reumatoide), artritis psoriásica, infección y gota.
– Otros procesos que den lugar a sinovitis difusa compleja, como sinovitis vellonodular pigmentada y condromatosis sinovial.
– La sobrecarga y los traumatismos también pueden causar una inflamación generalizada de la membrana sinovial de la articulación del tobillo.
Diagnóstico
– Si preocupa la posibilidad de una artritis séptica, debería realizarse una aspiración y posterior análisis del líquido articular. Una opción corresponde al desbridamiento abierto, pero la irrigación, la sinovectomía y el desbridamiento artroscópicos son procedimientos útiles y menos invasivos.
– La evaluación diagnóstica suele ser negativa. La resonancia magnética (RM) puede mostrar cambios en la señal sinovial, especialmente en caso de sinovitis vellonodular pigmentada.
Tratamiento artroscópico
– La sinovectomía parcial con lisis de las adherencias proporciona frecuentemente un alivio sustancial del dolor en los pacientes con artropatía inflamatoria y en casos de sobrecarga o traumatismo.
– En los pacientes con sinovitis vellonodular pigo mentada o condromatosis sinovial, la sinovectomía con eliminación de cuerpos libre puede deparar una mejoría notable.
PINZAMIENTO ANTEROLATERAL DE TEJIDOS BLANDOS
Fisiopatología
– El pinzamiento anterolateral de tejidos blandos es una causa habitual de dolor crónico tras uno o más esguinces laterales del tobillo.
– Se caracteriza por una membrana sinovial hipertrófica, tejidos capsulares inflamados/ agrandados y cicatriz.
– Se ha comprobado que puede acompañarse o no de inestabilidad lateral del tobillo.
– El pinzamiento anterolateral de tejidos blandos tiene lugar principalmente en dos Iocalizaciones:
– La localización más frecuente del pinzamiento es la porción superior del ligamento peroneoastragalino anterior.
– El pinzamiento también puede producirse a lo largo de la porción distal del ligamento tibioperoneo anteroinferior.
Diagnóstico
– Los pacientes con pinzamiento anterolateral de tejidos blandos refieren de forma característica una historia de dolor persistente en la porción anterolateral del tobillo con la actividad.
– El examen físico revela un dolor bien localizado en la articulación anterolateral del tobillo.
– Una prueba del examen físico específica para el pinzamiento anterohteral de tejidos blandos implica reproducir el dolor con la flexión plantar del tobillo, seguida de presión con el pulgar sobre la articulación anterolateral y dorsiflexión del tobillo. Se ha reportado que esta prueba es precisa y reproducible.
– El diagnóstico se basa principalmente en la anamnesis y el examen físico. Se ha descrito que la RM convencional tiene una sensibilidad y una especificidad inferiores al 50% para el pinzamiento anterolateral de los tejidos blandos del tobillo, mientras que se ha constatado una mayor sensibilidad (94%) y una mayor especificidad (75%) con la evaluación clínica.
Tratamiento artroscópico
– Para desbridar la sinovitis hipertrófica y el tejido cicatricial se utilizan pinzas de basquet o fresas motorizadas de pequeñas articulaciones.
– A veces se observa una condromalacia del astrágalo, especialmente en las lesiones de larga duración.
– El tratamiento postoperatorio normalmente consiste en un período corto de inmovilización, seguido por ejercicios sin impacto a las dos semanas y ejercicios con impacto a partir de las cuatro semanas.
– Se han descrito resultados buenos o excelentes en el 80%-95% de los pacientes.
PINZAMIENTO SINDESMÓTICO
Fisiopatología
– La sindesmosis del tobillo está compuesta por tres estructuras principales: el ligamento tibioperoneo anteroinferior, el ligamento tibioperoneo posteroinferior y la membrana interósea.
– La lesión de la sindesmosis del tobillo puede provocar dolor y disfunción persistentes a causa de pinzamiento sindesmótico.
– Esta lesión y el pinzamiento sindesmótico asociado afectan mayoritariamente al ligamento tibioperoneo anterior, con sinovitis y cicatrización consiguientes a lo largo de este ligamento.
– A veces se observa la presencia de un fascículo separado del ligamento tibioperoneo anteroinferior (ligamento de Bassett), que puede contribuir al pinzamiento.
Diagnóstico
– Los pacientes con pinzamiento sindesmótico tienen dolor localizado a lo largo de la sindesmosis anterior.
– La dorsiflexión y la rotación externa del tobillo aumentan los síntomas.
– Los pacientes pueden presentar dolor durante la prueba de compresión (squeeze test).
Tratamiento artroscópico
– El tratamiento artroscópico del pinzamiento sindesmótico implica el desbridamiento de la sinovitis y la cicatriz en el ligamento tibioperoneo anteroinferior, con resección del ligamento de Bassett, si está presente.
– Sólo el 20% del ligamento sindesmótico es intraarticular. Si el complejo de la sindesmosis es competente, la escisión de esta porción, si es necesaria, no causará problemas mecánicos.
– El tratamiento postoperatorio normalmente consiste en un período corto de inmovilización, seguido por ejercicios sin impacto a las dos semanas y ejercicios con impacto a partir de las cuatro semanas.
PINZAMIENTO ÓSEO ANTERIOR
Fisiopatología
– Los cambios degenerativos, las lesiones repetitivas por sobrecarga (ej. en bailarines y futbolistas) y los traumatismos pueden provocar espolones óseos en la porción anterior del tobillo que den lugar a un pinzamiento óseo.
Diagnóstico
– La presentación clínica típica del pinzamiento óseo anterior es un dolor localizado en la porción anterior del tobillo, con aumento de volumen, dorsiflexión limitada del tobillo y síntomas persistentes.
– Una radiografía lateral del tobillo mostrará osteofitos en la tibia distal, con o sin formación de espolones en el astrágalo dorsal.
– Con radiografías oblicuas puede obtenerse un mayor detalle de los espolones óseos anteromediales.
– Una radiografía lateral con carga de peso puede delinear el área de pinzamiento óseo.
– Puede utilizarse la tomografía computarizada (TAC) para obtener un mayor detalle óseo, si es necesario.
Clasificación
– Se ha desarrollado un sistema de clasificación para los osteofitos del tobillo anterior que se basa en el tamaño del espolón y la presencia de artrosis asociada.
– Se ha comprobado que el tratamiento y la recuperación se correlacionan con el grado de pinzamiento.
Tratamiento artroscópico
– El tratamiento artroscópico del pinzamiento óseo anterior es una herramienta valiosa, pero hay que tener cuidado de evitar una lesión iatrogénica.
– Es necesaria una visualización adecuada antes de utilizar un la fresa motorizada a lo largo de la tibia distal anterior con el fin de evitar una lesión de los tejidos neurovasculares dorsales.
– Puede emplearse un osteótomo curvo, pasado a través del portal anteromedial o anterolateral, para despegar espolones óseos, con posterior extracción a través de los portales.
– Las sondas electrotérmicas pueden servir para cortar y coagular simultáneamente cicatrices/sinovitis de tejidos blandos y espolones óseos.
– Cuando no hay un estrechamiento del espacio articular, cabe esperar que la eliminación artroscópica de cicatrices/sinovitis y espolones óseos del tobillo anterior depare resultados buenos o excelentes en aproximadamente el 75% de los casos.
– El tratamiento postoperatorio normalmente consiste en un período corto de inmovilización, seguido por ejercicios sin impacto a las dos semanas y ejercidos con impacto a partir de las cuatro semanas. PORTALES DE LA ARTROSCOPIA DEL TOBILLO
Anatomía de los portales
– Para practicar una artroscopia segura y satisfactoria del tobillo se requiere un conocimiento exhaustivo de la anatomía superficial del pie y el tobillo.
– Es necesario tener un buen conocimiento operativo de las interrelaciones entre los puntos de referencia óseos y los tendones, las arterias, las venas y los nervios superficiales y profundos del tobillo.
– Los portales básicos para la artroscopia del tobillo son el anteromedial, el anterolateral y el posterolateral.
– La artroscopia del tobillo tiene múltiples complicaciones potenciales. La mayoría de ellas puede evitarse si el cirujano está familiarizado con la anatomía superficial de la región, utiliza instrumentos articulares pequeños e incorpora técnicas de distracción no invasivas contemporáneas.
– Aparecen complicaciones en el 5%-7% de los pacientes.
– La complicación más habitual es una lesión neurológjca (alrededor del 80% de los casos); cerca de la mitad de estas complicaciones afectan al nervio peroneo superficial, mientras que el resto pueden relacionarse con la distracción.
– Es más frecuente que se produzca una fístula cutánea sinovial con la artroscopia del tobillo que con la artroscopia de otras articulaciones.
Colocación de los portales
Portal anteromedial:
– El portal anteromedial se coloca en posición medial inmediata al tendón del músculo tibial anterior, en la punta lateral del maléolo medial.
– La inyección de la articulación del tobillo con solución salina, utilizando una aguja espinal de calibre 22, ayuda a identificar la ubicación correcta del portal y distiende la articulación para facilitar la colocación del artroscopio.
– El error más común en la colocación del portal anteromedial es situarlo en una posición demasiado medial. Si ocurre esto, el maléolo medial bloquea la manipulación completa del artroscopio y compromete la visualización de la articulación.
– Las estructuras que corren mayor riesgo durante la colocación del portal anteromedial son el nervio safeno mayor y la vena safena.
Portal anterolateral:
– El portal anterolateral se coloca al nivel de la articulación del tobillo, medial al maléolo lateral y en la zona blanda justo lateral al tendón del tercer peroneo.
– Una aguja de calibre 22 sirve de ayuda para la identificación no traumática de una posición adecuada, paralela a la superficie de la articulación tibioastragalina, y sirve como vía eferente transitoria.
– El error más común en la colocación del portal anterolateral es situarlo en una posición demasiado distal. El portal debería ubicarse unos 5-10 mm proximal a la localización del portal anteromedial.
– La estructura que corre mayor riesgo durante la colocación del portal anterolateral es la rama cutánea dorsal intermedia del nervio peroneo superficial.
Portal posterolateral:
– El portal posterolateral se coloca 2 cm proximal a la punta del maléolo lateral, medial a los tendones peroneos y lateral al tendón de Aquiles.
– Puede utilizarse una aguja de calibre 22 para identificar la ubicación correcta mientras se emplea el artroscopio en el portal anteromedial para la visualización. Otra opción consiste en colocar una varilla metálica lisa desde el portal anteromedial. La varilla se inserta a través de la cápsula, y la cánula se coloca encima de ella a través del portal posterolateral.
– El error más común en la colocación del portal posterolateral es situarlo en una posición demasiado distal, lo que dificulta la visualización.
– Las estructuras que corren mayor riesgo durante la colocación del portal posterolateral son el nervio safeno externo y la vena safena menor.