Tratamiento quirúrgico no protésico de la cadera

PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR

Aspectos generales
– El pinzamiento femoroacetabular se considera en la actualidad una causa frecuente de disfunción de la cadera y de artrosis secundaria.
– En el pinzamiento femoroacetabular, las anomalías estructurales evidentes producen un choque repentino entre el acetábulo y la unión entre la cabeza y el cuello del fémur .
– Existen tres tipos de pinzamiento femoroacetabular: tipo cam (giba o joroba), tipo pincer (pinza o tenaza) y combinado cam/pincer.
– El pinzamiento femoroacetabular tipo cam (anomalías femorales, como una cabeza femoral anesférica y una disminución del offset cabeza-cuello) está causado por un impacto repetitivo entre el borde acetabular y la unión cabeza-cuello del fémur.
– El pinzamiento femoroacetabular tipo pincer (trastornos acetabulares como retroversión acetabular, exceso de cobertura global y protrusión acetabular) está causado por un impacto anómalo entre el borde acetabular y la unión cabeza-cuello del fémur.
– Las deformidades combinadas cam/pincer son frecuentes.
– Las anomalías presentes en el pinzamiento femoroacetabular pueden producir:

– Roturas del labrum acetabular (separación labrocondral), degeneración u osificación.
– Delaminación del cartílago acetabular.
– Artrosis secundaria.

Anamnesis y examen físico
– Anamnesis: los pacientes con pinzamiento femoroacetabular sintomático presentan con frecuencia un dolor inguinal relacionado con la actividad que empeora con las actividades que implican flexión de la cadera, dificultad para permanecer sentado mucho tiempo, deambular, correr o realizar movimientos de pivote. El inicio de los síntomas suele ser gradual o puede estar relacionado con un traumatismo leve. Los síntomas mecánicos son secundarios a lesiones del labrum o del cartílago articular.
– Examen físico: los pacientes con pinzamiento femoroacetabular presentan una limitación de la rotación interna de la cadera en 90° de flexión. La maniobra de pinzamiento (combinación de flexión, aducción y rotación interna) provoca dolor, pero esta prueba no es específica de pinzamiento femoroacetabular.

Estudios de imagen
– La radiografía anteroposterior de la pelvis es útil para evaluar la anatomía acetabular, incluyendo la rotación acetabular, la cobertura acetabular y la esfericidad de la cabeza femoral.
– Para evaluar la esfericidad de la cabeza femoral y el offset cabeza-cuello del fémur se utilizan distintas proyecciones laterales (proyecciones de Dunn a 45° o a 90o, proyección axial lateral, proyección horizontal en 15 o de rotación interna).
– La resonancia magnética (RM) o la artrografía por RM proporcionan información sobre la integridad del labrum y del cartílago articular.
– También permiten evaluar la anatomía del fémur proximal, además de la rotación del acetábulo y del fémur. Sin embargo, tienen poca sensibilidad para las lesiones condrales del borde acetabular.

Principios generales de tratamiento quirúrgico
– El tratamiento quirúrgico del pinzamiento femoroacetabular ha evolucionado muy rápido y por lo general consiste en una artroscopia de la cadera o una luxación quirúrgica de la cadera. La osteotomía periacetabular y las osteotomías femorales proximales son técnicas que se utilizan con menos frecuencia para el pinzamiento femoroacetabulac
– El tratamiento quirúrgico difiere según la anatomía del paciente y los hallazgos en la evaluación dinámica intraoperatoria. Puede consistir en reparación o desbridamiento del labrum (el labrum es importante para mantener un efecto ventosa), regularización del borde acetabular u osteoplastia de la unión cabeza-cuello del fémur (el riesgo de fractura del cuello femoral aumenta si la osteoplastia supera el 30% del diámetro del cuello femoral.)

Resultados
– Los resultados dependen del diagnóstico subyacente y del estado del cartílago articular.
– Los resultados del seguimiento a medio plazo son buenos o excelentes en el 70%-85% de los pacientes, aproximadamente.
– Los resultados de la reparación del labrum son mejores que los resultados del desbridamiento labral.
– En presencia de una lesión del cartílago articular moderada a grave (grado IV), el pronóstico es incierto, aunque las lesiones de grado IV pequeñas tratadas con una técnica de microfractura no comprometen los resultados a corto plazo.

Artroscopia de cadera
Indicaciones:
– Pinzamiento femoroacetabular sintomático.
– Roturas del labrum sintomáticas.
– Lesión prematura del cartílago articular (colgajos condrales, condromalacia).
– Sinovitis y trastornos sinoviales.
– Cuerpos libres.
– Roturas del ligamento redondo.
– Trastornos extraarticulares de la cadera (resorte interno o externo de la cadera, roturas de los abductores).
– Evaluación diagnóstica de la cadera.

Contraindicaciones:
– Artropatía degenerativa avanzada.
– Trastornos que dificultan el acceso artroscópico a la articulación de la cadera (obesidad mórbida, anquilosis articular, osificación heterotópica).
– Lesiones intraarticulares de la cadera (ej. rotura del labrum) asociadas a anomalías estructurales importantes (displasia acetabular, deformidades tipo Perthes) en las que es necesario corregir el problema óseo estructural subyacente.

Complicaciones:
– La tasa de complicaciones quirúrgicas es baja (1%-3%).
– Lesiones por tracción (por lo general transitorias, con más frecuencia del nervio pudendo).
– Lesiones al crear los portales artroscópicos. Es importante una localización precisa de los portales, dada la proximidad de diversas estructuras neurovasculares. El nervio femorocutáneo está en riesgo cuando se utiliza un portal anterior (menos riesgo con el portal anterior medio).
– Otras complicaciones son: trombosis venosa profunda, rotura del instrumental, disminución del grosor del cartílago articular, hematoma en la herida e infección.

Luxación quirúrgica de la cadera (osteotomía digástrica del trocánter de Ganz)
Ventajas:
– Permite una exposición amplia de la región proximal del fémur y del acetábulo.
– Preserva la vascularización de la cabeza femoral por la rama profunda de la arteria circunfleja femoral medial.

Indicaciones: parecidas a las de la artroscopia de cadera:
– Deformidad femoral proximal grave (ej. deformidad tipo Perthes).
– Exceso considerable de cobertura acetabular (ej. protrusión acetabular).

Complicaciones:
– La tasa de complicaciones quirúrgicas es baja (1-5%).
– Las más frecuentes son:

– Pseudoartrosis del trocánter mayor.
– Formación de hueso heterotópico.
– Dolor causado por el material de fijación.
– Osteonecrosis de la cabeza femoral (poco frecuente).

Trastornos asociados
Cadera en resorte:
– Resorte externo:

– De la banda iliotibial sobre el trocánter mayor.
– Se produce mediante flexión de la cadera (o inclinación y rotación de la pelvis),

– Resorte interno:

– Del tendón del psoas ilíaco sobre la eminencia iliopectínea (o sobre la cabeza femoral).
– Se produce al pasar de la flexión a la extensión de la cadera (flexión/abducción/rotación externa a extensión/aducción/rotación interna).

Pubalgia del deportista:

– Debilitamiento o rotura en la inserción del músculo recto del abdomen.
– Dolor abdominal bajo con actividad vigorosa, como al practicar velocidad o al hacer cambios bruscos de dirección.

Roturas de los tendones abductores:
– También se denominan «roturas del manguito rotador de la cadera».
– Dos tipos:

– Roturas en la inserción del glúteo medio en la región lateral y posterosuperior del trocánter mayor.
– Roturas de la inserción del glúteo menor en la región anterior del trocánter mayor.

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

Aspectos generales
– La deformidad principal es una cobertura acetabular (anterolateral) deficiente de la cabeza femoral, que provoca una inestabilidad estructural de la cadera y una sobrecarga del borde acetabular.
– En general, las pacientes de género femenino presentan roturas del labrum y lesiones del cartílago del borde acetabular.
– El pronóstico a largo plazo de la cadera con una displasia moderada (ángulo centro-borde lateral <16° o inclinación acetabular >15°) sin tratamiento quirúrgico es muy desfavorable. El pronóstico de la displasia mínima o leve no está bien definido.

Evaluación
– Las radiografías funcionales preoperatorias (proyección de von Rosen en flexión/abducción/rotación interna) son útiles para confirmar la congruencia con la osteotomía planificada.

Tratamiento
– En esta situación clínica, el tratamiento más apropiado es una osteotomía de reconstrucción acetabular .
– La osteotomía periacetabular tipo Bernesa es una técnica utilizada con frecuencia para la reorientación acetabular, y en la actualidad es la pieza clave del tratamiento quirúrgico.

Ventajas:
– Sólo se necesita una incisión quirúrgica.
– Preserva la vascularización del acetábulo.
– Mantiene la integridad de la columna posterior.
– Permite realizar una corrección acetabular multidimensional considerable (cobertura lateral, cobertura anterior, medialización).

Desventajas:
– Exceso de corrección anterior (que provoca una retroversión acetabular y un pinzamiento femoroacetabular secundario asociado).
– Fractura intraarticular.
– Lesión neurovascular.

Resultados:
– La tasa de sobrevida de la osteotomía es del 60% tras un seguimiento de 20 años.
– La evaluación del contenido de glicosaminoglicanos del cartílago articular mediante RM con gadolinio con imagen diferida del cartílago es predictiva del resultado de la osteotomía periacetabular. Un contenido bajo de glicosaminoglicanos se asocia a un riesgo más alto de fracaso de la osteotomía periacetabular.

– Otras osteotomías pélvicas: las osteotomías de rescate (ej. la osteotomía de Chiari) están basadas en la articulación de la cabeza femoral con un fibrocartflago metaplásico en vez de con un cartílago hialino articular.

OSTEOTOMÍAS DE CADERA SEGÚN PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS

ARTRODESIS DE CADERA

Aspectos generales
– La artrodesis de la cadera es una técnica que se utiliza con poca frecuencia. Puede ser apropiada para tratar la degeneración avanzada de la cadera (frecuentemente postraumática) en un tipo muy concreto de pacientes.

Indicaciones
– Menores de 30 años.
– Grado elevado de actividad (ej. trabajo físico).
– Dolor intenso y rigidez.
– Articulaciones vecinas normales (columna lumbar, cadera del lado contrario, rodilla del mismo lado).

Contraindicaciones
– Alteración de las articulaciones vecinas (columna lumbar, cadera del lado contrario, rodilla del mismo lado).
– Diferencia de longitud considerable de las extremidades inferiores (>2 cm).
– Infección activa.

Técnicas quirúrgicas
– Los objetivos del tratamiento quirúrgico son lograr una yuxtaposición ósea adecuada en el foco de artrodesis, una fijación interna rígida y una movilización temprana.
– Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son la fijación con placa por una vía de abordaje lateral con osteotomía trocantérea o la fijación con placa por una vía de abordaje anterior.
– La posición de artrodesis es muy importante para mejorar la función y disminuir el deterioro de las articulaciones vecinas. La posición más apropiada es 25°-30° de flexión de la cadera, 0°-5° de aducción y 5°-10° de rotación externa.

Resultados
– La artrodesis de la cadera consigue un alivio duradero del dolor y unos resultados clínicos satisfactorios en la mayoría de los pacientes.
– La sobrevida de la artrodesis puede verse comprometida por la aparición de cambios degenerativos sintomáticos en las articulaciones vecinas.
– La columna lumbar, la cadera contraria y la rodilla del mismo lado pueden presentar una artropatía degenerativa.
– Los problemas más frecuentes son el lumbago y la artrosis de la rodilla del mismo lado.
– En algunos pacientes es necesario convertir la artrodesis en una artroplastia total de cadera.
– Es conveniente determinar el estado de los músculos abductores de la cadera antes de la intervención quirúrgica.
– En muchos pacientes es necesaria una osteotomía trocantérea para lograr una exposición quirúrgica adecuada.
– La rehabilitación es lenta, por la notable debilidad de los músculos abductores de la cadera y la claudicación asociada.
– Los resultados clínicos son satisfactorios en la mayoría de los pacientes.