Diagnóstico: Sospecha / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivación
Trauma raquimedular
Definición
Lesión de la columna vertebral asociada a una lesión neurológica, que puede comprometer a la médula espinal, raíces o cauda equina.
Mecanismos
– Primarios: daño directo x fuerzas mecánicas (contusión, compresión, distracción, laceración), inmediatos, irreversibles.
– Secundarios: desencadenados por el daño inicial. Inflamación, edema, isquemia. Manifestado por deterioro clínico 8-12 hrs. Peak edema 3-6° día. Modificables.
Afecta principalmente columna cervical y unión toracolumbar (segmentos móviles).
Epidemiología
Incidencia de 40 millones/año en EEUU.
Adultos jóvenes, H:M = 4:1. Promedio 22 años.
Causas: 41.3% acc automov, 27.3% caídas, 15% violencia (ppalmente armas).
Diagnóstico
Las Rx de columna (AP, lateral, y transoral en el caso de columna cervical) están indicadas en todo paciente PT que cumpla al menos uno de los siguientes criterios:
– Estado mental alterado (GCS <15)
– Evidencia de intoxicación
– Déficit neurológico
– Dolor espontáneo a nivel espinal o sensibilidad a la palpación
– Una o más lesiones dolorosas distractivas (por ejemplo, fractura de hueso largo)
– Parestesias transitorias o dolor radicular
– Retención urinaria
Columna cervical
Set radiográfico considera las proyecciones AP-LAT-Transoral. La Rx de columna cervical no es necesaria en pacientes PT que se encuentren alertas, no intoxicados, neurológicamente normales, sin dolor ni sensibilidad en la línea media del cuello, sin dolor ni sensibilidad cuando se realiza palpación de la columna cervical o movilización cervical en rango completo y sin lesiones dolorosas distractivas.
El TAC está indicado en todo paciente:
– con lesiones en la Rx
– en el que las Rx no permiten una visualización adecuada de la unión craneocervical o la unión cervicodorsal
En los pacientes con déficit neurológico atribuible a lesión medular pero con Rx y TAC negativos debe realizarse RNM de columna.
En los pacientes alertas, sin déficit neurológico, y con estudio radiológico normal, pero que refieren molestias cervicales, se debe mantener la inmovilizacion. Las decisiones de estudios complementarios (ej. Rx funcionales o RNM) y el retiro de la inmovilizacion debe quedar en manos del especialista.
En pacientes PT con estado mental alterado en los que no se espera pronta recuperación de conciencia (ej. TEC severo), se debe obtener Rx 3 proyecciones, y si hay lesión o si hay dudas sobre uniones, agregar TAC incluyendo imágenes desde occipucio a C2. La inmovilizacion se puede retirar si éstos son normales.
Columna toracolumbar
Las Rx de columna torácica o lumbar en 2 proyeciones (AP y lateral) están indicadas en los pacientes con compromiso de conciencia, o con clínica sugerente de lesión a ese nivel.
Si existe sospecha de lesión desde C7 a T6 por clínica pero la Rx es dudosa: realizar TAC Si Rx muestra lesión debe realizarse TAC de la zona.
Si existe déficit neurológico medular con Rx y TAC normal: RNM
La RM permite visualizar hematomas y lesiones de partes blandas (discos y ligamentos), complementario con TAC en Fx vertebral para caracterizar extensión del daño y clasificación. Permite ver lesiones medulares cuando Rx/TAC (-) (i.e. s/ evidencias de daño óseo)
Presentación clínica
Shock medular:
Cuadro agudo y temporal, secundario a TRM a cualquier nivel. Se presenta con parálisis flácida, atonía y arreflexía distal al NNL. Primer reflejo en recuperarse: bulbocavernoso (S2-S4, 24-48hrs). Importante para determinar si lesión es completa o incompleta
Shock neurogénico:
Trastorno hemodidámico secundario a TRM cervical o torácico alto (raíces simpáticas) caracterizado por hipotensión, caída de la resistencia vascular y bradicardia.
Síndromes medulares:
| Síndrome | Lesión anatómica | Déficit clínico |
|---|---|---|
| Sd medular central | Compromiso de sustancia gris central y sustancia blanca más medial | Paresia EESS > EEII Preservación de sensibilidad sacra |
| Sd de Brown-Sequard | Compromiso de un lado de la méducla espinal (hemisección medular) | Parálisis y pérdida de la propiocepción ipsilateral con analgesia y pérdida de termalgesia contralateral |
| Sd medular anterior | Compromiso de los 2/3 anteriores de la médula espinal | Parálisis con analgesia y pérdida de termalgesia, con preservación de la propiocepción |
| Sd medular posterior | Compromiso de las columnas dorsales | Pérdida de la propiocepción, con conservación de la sensibilidad y función motora |
| Sd de cauda equina / Sd de cono medular | Compromiso de la médula sacra a nivel del cono medular (T11-L2) o raíces lumbosacras dentro del canal medular (cauda equina) | Vejiga neurogénica, intestino neurogénico, paresia/parálisis arrefléctica de las EEII e hipoestesia/anestesia en silla de montar |
| Sd mixto | Combinación de 2 o más síndromes | |
Manejo
– Inicial (estabilización del paciente): ABCD, vía aérea permeable, inmovilizar con collar y tabla espinal, mov en bloque, oximetría de pulso, evaluar perfusión e instalar dos vías venosas periféricas gruesas para aporte de cristaloides o drogas vasoactivas, monitor PA y ECG, sonda vesical para medir diuresis (previo descarte lesión uretral).
Todo paciente, politraumatizado, con TEC complicado, con déficit neurológico, comprometido de conciencia, intoxicadado, con dolor en línea media o lesiones distractoras, se asume TRM hasta demostrar lo contrario.
– Secundaria: anamnesis, mecanismo lesional, ex físico completo (50% tiene otras lesiones).
Neuro: mental, pares craneanos, sensitivo, motor (fuerzas, tono, ROT), cerebeloso. tono esfinteriano anal y reflejo bulbocavernoso.
Columna vertebral: deformidades, puntos dolorosos, escalones de las espinosas.
Nivel neurológico de lesión(NNL): último nivel con M≥3 y S2
Lesión completa: ausencia de función sensitiva y motora más allá de tres segmentos bajo el nivel neurológico de la lesión, luego de resuelto el shock medular
Lesión incompleta: preservación de alguna función sensitiva y/o motora más allá de tres segmentos del NNL
Zona de preservación parcial (ZPP): se utiliza sólo para lesiones completas. Corresponde a los tres segmentos distales al NNL que pueden presentar función motora y sensitiva parcial
Escala de severidad de Frankel
| Frankel | Tipo de lesión | Déficit motor | Déficit sensitivo |
|---|---|---|---|
| A | Completa | Completo bajo NNL | |
| B | Incompleta | Conservado | Completo |
| C | Incompleta, no funcional | ||
| D | Incompleta, funcional (es voluntaria y mayoría ≥M3) |
||
| E | Sin lesión | Sin déficit | |
Músculos claves para la clasificación del nivel motor
| Raíz | Músculo clave | Sigla |
|---|---|---|
| C1-C4 | Utilizar el nivel sensitivo y el diafragma para localizar el segmento neurológico normal más caudal | |
| C5 | Flexores de codo (bíceps braquial y coracobraquial) | B |
| C6 | Extensores de muñeca (extensor carpi radialis longus y brevis) | ECR |
| C7 | Extensores de codo (tríceps) | T |
| C8 | Flexores de art. interfalángicas distales (flexor digitorum profundus) | FDP |
| T1 | Intrínsecos de la mano (separación de dedos) (interóseos) | IO |
| T2-L1 | Utilizar el nivel sensitivo y signo de Beevor para localizar el segmento neurológico normal más caudal. Signo de Beevor: movimiento cefálico del ombligo al flectar el cuello con el paciente en decúbito supino. Puede estar presente o ausente y permite diferenciar lesiones sobre o bajo T10 |
|
| L2 | Flexores de cadera (iliopsoas) | IP |
| L3 | Extensores de rodilla (cuádriceps) | Q |
| L4 | Dorsiflexores del tobillo (tibial anterior) | TA |
| L5 | Extensor ortejo mayor (extensor hallucis longus) | EHL |
| S1 | Flexión plantar del pie (gastrocnemio-sóleo) | GS |
Escala motora (Highet)
| Nivel | Evaluación clínica |
|---|---|
| M0 | Parálisis total, sin evidencia de contracción |
| M1 | Esbozo de contracción o fibrilaciones musculares |
| M2 | Contracción muscular eliminando la gravedad |
| M3 | Contracción muscular contra la gravedad |
| M4 | Contracción contra la gravedad y alguna resistencia |
| M5 | Contracción contra resistencia importante. Normal |
| NE | No evaluable |
Puntos claves para la evaluación sensitiva de los dermatomas:
Escala sensitiva (magnitud de sensibilidad)
| Nivel | Evaluación clínica |
|---|---|
| S0 | Ausente (anestesia) |
| S1 | Déficit (hipoestesia) |
| S2 | Normal |
| NE | No evaluable |
Los pacientes con lesión medular deben ser sometidos a cuidado intensivo con monitoreo estricto de estado hemodinámico y función respiratoria, evitando o corrigiendo la hipotensión asociada a la lesión.
El uso de Metilprednisolona puede considerarse una opción de tratamiento de efectividad dudosa. estudio NASCIS III recomienda Metilprednisolona antes de 8 horas:
<3h: 30mg/kg bolo en 1 hora, luego 5.4mg/kg/h BIC por 23 horas
3-8hr: ídem bolo, mantener BIC por 48 horas
Outcomes: 21% de recuperación de déficit motor en parapléjicos (vs 8% controles). 75% en paraparéticos (vs 59% en controles). Metodología y análisis controversial.
Algunos expertos sugieren usar mientras no exista mejor evidencia que desestime uso.
La metilprednisolona no está indicada en pacientes con compromiso de cauda equina o lesiones de raices (en general lesiones bajo L2), ni tampoco en pacientes con mas de 8 hrs de evolución desde el momento del trauma.
El paciente con lesión de columna demostrada debe ser evaluado por cirujano de columna para evaluar la estabilidad de la lesión y para la decisión de tratamiento quirúrgico.
Cirugía: descompresión o estabilización. Indicada en caso de inestabilidad mecánica o neurológica. Timing: “precoz” en gral menos de 24hrs, pcte estable (sin shock medular, HDN estable)
Derivación
Una vez realizada evaluación inicial y estabilización del paciente
Estudio radiológico no debe retrasar traslado a centro con capacidad resolutiva Inmovilizar columna cervical y/o toracolumbar hasta descartar lesiones vertebrales Paciente monitorizado durante traslado.