Traumatismos de la Columna Vertebral

Evaluación y manejo inicial

– La evaluación y el manejo iniciales de los pacientes con lesiones de la columna vertebral corresponde a los médicos de atención de emergencias sobre el terreno o a los paramédicos de las ambulancias.
– El tratamiento de los traumatismos de la columna vertebral comienza en el lugar del accidente con la inmovilización correcta utilizando collarines cervicales rígidos, vendas no elásticas y cinchas para fijar el cuello del paciente, para, a continuación, trasladarlo sobre una tabla dura de columna con protectores laterales.
– En el caso de las lesiones deportivas, no hay que quitar los cascos ni las protecciones de los jugadores hasta que lleguen al hospital, donde personal experimentado los retirará simultáneamente y de forma controlada.
– La evaluación inicial de un paciente con un traumatismo vertebral incluye la evaluación primaria, el tratamiento de rescate y la evaluación secundaria.
– La evaluación neurológica inicial se circunscribe al nivel de alerta y el estado mental del paciente.
– La evaluación neurológica completa y de las posibles lesiones de la columna se practica durante la evaluación secundaria.

Evaluación primaria y tratamiento de rescate
– Las medidas iniciales son las correspondientes a las vías aéreas, la respiración y la circulación (el ABC del soporte básico tras un traumatismo).
– La protección de la columna y de la médula es el aspecto más importante del tratamiento. La mantención de la oxigenación y de la estabilidad hemodinámica es esencial para atenuar los efectos añadidos de la hipoxia sobre una médula espinal ya dañada.
– Hasta que no se demuestre lo contrario, se debe considerar que todo paciente que sufre un traumatismo tiene lesión de la columna vertebral, especialmente si presenta alteración del estado mental o si sufrió una contusión cerebral.
– Ciertos antecedentes, mecanismos de lesión y hallazgos exploratorios se vinculan con determinados tipos de lesiones vertebrales.

– En los accidentes de motocicleta, es más probable que se lesionen las vértebras torácicas.
– Las equimosis o abrasiones causadas por los cinturones de seguridad pueden acompañarse de lesiones por flexión-distracción de la columna toracolumbar.
– Se debe realizar una evaluación de la espalda, visual y manual, a todo paciente politraumatizado.
– Los pacientes con espondilitis anquilosante o hiperostosis difusa idiopática requieren vigilancia especial, puesto que, en especial los primeros, tienen mayor riesgo de fracturas y pueden presentar complicaciones neurológicas secundarias a un hematoma epidural. En este grupo de pacientes, merece la pena practicar un estudio de tomografía computarizada (TAC) incluso tras traumatismos insignificantes que causan lumbalgia o cervicalgia. Las fracturas sin desplazamiento son frecuentes en esta población y es fácil pasarlas por alto sin diagnosticar. Estas fracturas son característicamente inestables y pueden provocar lesión medular si no se estabilizan adecuadamente.

– La estabilización inicial inadecuada puede contribuir a empeorar el deterioro neurológico en un paciente con lesión medular aguda y empeorar el pronóstico significativamente. Se estima que el 3%-25% de las lesiones medulares aparecen después del episodio traumático inicial, con las primeras evaluaciones o durante el traslado.
– En las maniobras para asegurar la vía aérea, debe mantenerse la inmovilización de la cabeza y el cuello manualmente siempre que haya que retirar momentáneamente los dispositivos inmovilizadores.

Evaluación secundaria
– Una vez que se haya completado la evaluación primaria y el tratamiento de rescate, es el momento de llevar a cabo una evaluación completa sistemática de todos los órganos y de la situación del paciente.
– En los pacientes con sospecha de traumatismo vertebral, hay que practicar una evaluación neurológica completa.
– Se han desarrollado diversos sistemas de gradación clínica para evaluar y registrar la situación neurológica de los pacientes con lesión medular.
– La escala de Frankel ha quedado sustituida por los International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, elaborados por la American Spinal Injury Association (ASIA).
– La versión más reciente de esta clasificación incluye puntuaciones diferentes para las áreas motora y sensitiva, así como una escala de invalidez general; también incorpora un parámetro de independencia funcional que permite evaluar las consecuencias funcionales de la lesión medular. Se ha encontrado una buena correlación de la escala motora con las posibilidades de recuperación durante la rehabilitación.

Eliminación de la protección en los traumatismos de columna cervical
– El algoritmo ideal para decidir la retirada de la protección en los traumatismos de columna cervical sigue siendo objeto de debate.
– La inmovilización prolongada en el paciente politraumatizado causa numerosas complicaciones, incluyendo riesgo de aspiración, limitación de la función respiratoria, úlceras en las zonas occipital y submandibular y, posiblemente, aumento de la presión intracraneal.
– No está indicado practicar radiografías de la columna cervical en pacientes que sufren un traumatismo con mecanismo de bajo riesgo, que están despiertos y alerta y no refieren dolor o molestia en el cuello ni tienen otras lesiones.
– Las radiografías de la columna cervical son necesarias en los pacientes traumatizados si presentan dolor en el cuello, déficit neurológico, alteración del sensorio u otras lesiones.
– La serie radiográfica de la columna cervical recomendada comprende placas anteroposterior, lateral y especial de la apófisis odontoides. Se recomienda complementar la evaluación con una TAC, que aporta imágenes más detalladas de zonas peor representadas en las radiografías estándar.
– La causa más frecuente de que se pase por alto una lesión cervical es la visualización inadecuada de la zona lesionada, casi siempre la región occipitoatlantoaxoidea o la unión cervicotorácica.
– Aun con las radiografías simples adecuadas, se estima que hasta el 15%-17% de las lesiones pasan desapercibidas inicialmente.
– Se han propuesto numerosas alternativas para decidir en qué momento es seguro retirar los collarines cervicales en pacientes sintomáticos tras las radiografías iniciales y quizás la TAC.
– La serie de columna cervical en tres posiciones y la TAC tienen un valor predictivo negativo superior al 99%; en ciertos casos puede bastar con dichas evaluaciones.
– Aunque no se aprecie una compromiso óseo aparente, puede haber inestabilidad por lesiones de los tejidos blandos, como ligamentos, cápsulas de las articulaciones facetarias y discos intervertebrales.
– Una opción puede ser la resonancia magnética (RM), muy sensible para descubrir lesiones de los tejidos blandos. Sin embargo, se encuentran alteraciones incidentales en la RM en el 25%-40% de los pacientes, por lo que esta modalidad de técnica de imagen quizás sea excesivamente sensible.
– Es frecuente recurrir a las radiografías en flexión-extensión para descartar inestabilidad; no obstante, su sensibilidad en el contexto agudo es baja. Estas proyecciones se practican a los pacientes con cervicalgia y TAC normal entre los 7 y los 10 días tras el accidente.
– Las mayores dudas en cuanto a la retirada del collar cervical surgen en el paciente obnubilado.
– Se ha utilizado la RM como método complementario, pero su limitación principal es la falta de correlación entre los hallazgos de la RM y la presencia de lesiones clínicamente significativas.
– Se ha defendido la manipulación pasiva de flexión-extensión de la columna cervical bajo control radioscópico; no obstante, hay un riesgo teórico de causar lesión medular iatrogénica en el caso de que hubiera una hernia discal no detectada.
– Se consideran criterios de alto riesgo que aconsejan practicar evaluaciones más a fondo el antecedente de accidente de tráfico a velocidad alta (>55 km/hora), cama desde más de 3m de altura, traumatismos craneales cerrados, déficits neurológicos atribuibles a la columna cervical y fracturas de pelvis o extremidades.

Lesiones medulares

Fundamentos
– La incidencia anual de lesión medular en Estados Unidos es aproximadamente de 40 casos por millón de habitantes, lo que corresponde a 11.000 nuevos casos anuales.
– La mitad de las lesiones medulares se deben a accidentes de tráfico. La otra mitad corresponden a caídas, actos violentos (sobre todo, heridas por arma de fuego) y lesiones deportivas.
– El 55% de las lesiones medulares se concentran en la columna cervical. Las demás se reparten a partes iguales entre las zonas de la columna torácica, la toracolumbar y la lumbosacra.
– Neurológicamente, la mayoría de los pacientes (34,3%) sufren tetraplejia incompleta, seguida de paraplejía completa (25,1%), tetraplejia completa (22,1%) y paraplejía incompleta (17,5%). Sólo el 1% presentan una recuperación neurológica completa en el momento del alta del hospital.

Evaluación primaria y tratamiento de rescate
– La evaluación en el lugar del accidente y el tratamiento inicial de las lesiones medulares quedaron descritas en la sección anterior (Evaluación primaria y tratamiento de rescate).

Evaluación en el servicio de urgencias
– El tipo de respiración del paciente con lesiones medulares aporta información sobre el nivel de la lesión medular y la necesidad de asistencia ventilatoria.
– Los pacientes con lesiones medulares por encima de C5 probablemente requieran intubación.
– La cuadriplejia completa requiere intubación con más frecuencia que la cuadriplejia incompleta o la paraplejía.
– Los pacientes con lesión medular tienen riesgo de shock neurogénico y shock medular.

Shock neurogénico:
– El shock neurogénico, definido como colapso circulatorio debido a lesión neurológica, está producido por la interrupción del estímulo simpático al corazón y a los vasos periféricos. Este colapso provoca bradicardia (por el efecto parasimpático sobre el corazón no contrarrestado) y pérdida del tono vascular y muscular por debajo del nivel de la lesión medular.

Shock medular:
– Se define como un síndrome neurológico agudo transitorio de disfunción sensitivomotora secundario a lesiones medulares.
– Se caracteriza por parálisis flácida arrefléxica y anestesia.
– La duración del shock medular es variable; lo habitual es que se resuelva en 48 horas.
– El término del shock medular marca el inicio de la espasticidad por debajo del nivel de la lesión medular.
– El shock medular se considera resuelto cuando se restablece el reflejo bulbocavernoso.

– Tras la evaluación inicial y el tratamiento de rescate, hay que explorar en los pacientes los signos de lesiones evidentes en cabeza, tórax y abdomen.
– También hay que practicar un examen físico neurológico completo, el cual debe establecer el nivel de la lesión medular.
– Cuando la función motora está perdida, se evalúa la sensibilidad en la zona sacra para distinguir si el déficit es completo o incompleto.
– Los hallazgos neurológicos iniciales pueden verse confundidos por el shock medular.
– El reconocimiento de los patrones de déficit neurológico ayuda a determinar el pronóstico.

Síndromes de lesiones medulares incompletas:
– El síndrome de Brown-Séquard, también conocido como síndrome de hemisección medular, se debe en la mayoría de los casos a traumatismos penetrantes. La presentación clásica de este síndrome incluye parálisis y pérdida funcional del cordón posterior de la médula (sensibilidad posicional y vibratoria) ipsilateral y de la función del tracto espinotalámico (sensibilidad dolorosa y térmica) contralateral. Este síndrome de lesión medular incompleta es el que mejor pronóstico tiene en cuanto a la recuperación de la actividad motora y el control de los esfínteres.
– El síndrome del cordón central es el más frecuente en las lesiones medulares incompletas. Su causa habitual es la aplicación de fuerzas en hiperextensión sobre una estenosis previa del canal raquídeo. El síndrome del cordón central se caracteriza por mayor debilidad de las extremidades superiores que de las inferiores y con déficits tanto más profundos cuanto más distales. Los trastornos sensitivos son variables, pero es típica la hiperpatía (disestesias intensas en forma de quemazón en las zonas distales de las extremidades superiores).
– El síndrome del cordón anterior se caracteriza por paraplejía o cuadriplejia y disociación sensitiva por debajo del nivel de la lesión medular. El trastorno sensitivo está producido por lesión de los tractos espinotalámicos, que conducen la sensibilidad álgica y térmica, mientras que están preservados los haces posteriores, que conducen la sensibilidad discriminatoria, propioceptiva y vibratoria. Este síndrome es el de peor pronóstico entre las lesiones medulares incompletas, pues sólo recuperan el control funcional motor el 10%-20% de los pacientes.

– Se ha recomendado como herramienta exploratoria neurológica de elección en este contexto la descrita en los International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury. La escala ASIA lmpairment Scale es una escala de predicción fiable de los desenlaces a largo plazo de los pacientes con lesión medular cervical y torácica.

Lesiones asociadas
– Las lesiones medulares se acompañan de fracturas extrarraquídeas en el 28% de los pacientes.
– La lesión medular es más común en traumatismos contusos craneales.
– En los pacientes con lesión medular son frecuentes las fracturas vertebrales no contiguas (3%23,8%), especialmente si hay traumatismo craneal, cervical alto y cervicotorácico.
– La lesión medular en la región cervical puede acompañarse de compromiso de la arteria vertebral, sobre todo en traumatismos contusos (33%).
– La mayoría de los pacientes con oclusión unilateral de arteria vertebral permanecen asintomáticos gradas a la rica red colateral, por lo que es frecuente que esta complicación quede sin diagnosticar.
– Las lesiones que se asocian frecuentemente a oclusión de las vertebrales son las fracturas cervicales altas, las fracturas que abarcan el foramen transverso y las subluxaciones facetarias unilaterales y bilaterales.
– La arteria vertebral se divide en cuatro segmentos. El segmento V1 es extraóseo y va desde la subclavia al foramen transverso C6. El segmento V2 es el segmento foraminal, entre C1 y C6. El segmento V3 es el extraespinal, desde la salida de C1 hasta la duramadre. El segmento V4 es el intradural y corresponde al recorrido por la duramadre hasta formar el tronco basilar.
– La angiografía con RM es el método de estudio de elección; no obstante, los únicos pacientes en los que está indicado explorar esta posibilidad son los que tienen traumatismos cervicales acompañados de déficit neurológico atribuible a problemas de perfusión por las arterias vertebrales o el tronco basilar. El tratamiento consiste en la implantación de una endoprótesis arterial. Los déficits neurológicos incluyen visión borrosa, vértigo y alteraciones de la conciencia.

Estudio radiológico inicial
– Véase sección “Evaluación y Manejo Inicial”

Reducción cerrada inicial
– La reducción cerrada inicial de las luxofracturas cervicales es segura y efectiva en pacientes que conservan la conciencia.
– La tracción debe suspenderse si el estado neurológico del paciente empeora o se aprecia sobredistracción.
– Si la deformación se reduce correctamente, o bien si se llega a la conclusión de que la reducción cerrada ha fracasado, se inmoviliza al paciente hasta decidir el tratamiento definitivo.
– La posible presencia de un fragmento de disco herniado en la zona de la lesión suscita la preocupación de que pueda comprimir la médula durante las maniobras de reducción.
– Se cree que esta situación se da en la tercera parte o incluso en la mitad de los pacientes. La posible presencia de estos fragmentos de disco lleva a especular si sería conveniente practicar RM sistemáticamente a todos los pacientes con luxaciones facetarias antes de emprender cualquier maniobra de reducción.
– La opinión generalmente aceptada es que no es necesaria la RM previa a la reducción cerrada para detectar hernia de disco si el paciente está consciente y es capaz de describir cualquier eventual empeoramiento del déficit neurológico.

Tratamiento médico
– En todo paciente con lesión medular es necesario monitorizar la situación respiratoria, cardíaca y hemodinámica. Debe evitarse la hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg) y conviene mantener presiones arteriales medias de 85 a 90 mmHg durante los siete primeros días del accidente.
– Se recomienda prevenir las trombosis venosas profundas y las embolias pulmonares con los procedimientos recomendados: heparina de bajo peso molecular si no hay coagulopatía ni hemorragia, cama giratoria, medias y dispositivos de compresión neumática intermitente. Algunos autores han propuesto la implantación de un filtro de vena cava inferior en los pacientes que no pueden tomar anticoagulantes.
– Los protocolos de terapia respiratoria intensiva son importantes para prevenir complicaciones pulmonares.
– Las infecciones (entre ellas neumonías, de vías urinarias y úlceras cutáneas de decúbito) son frecuentes en los pacientes con lesión medular y deben tratarse de inmediato.

Tratamiento quirúrgico
– En el estudio Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS) se recomendaba la descompresión de la médula espinal en las primeras 24 horas en los pacientes con lesión medula,’- Esta descompresión precoz consiguió incrementar las posibilidades de mejorar en dos grados el déficit neurológico según la escala ASIA.

Fisiopatología y farmacoterapia
– Toda lesión del sistema nervioso incluye un proceso primario y otro secundario.
– Las fuerzas mecánicas que afectan a la columna vertebral durante un traumatismo repercuten sobre los tejidos nerviosos y constituyen la lesión medular primaria.
– La lesión medular resultante del traumatismo primario se considera irreversible.
– Los tejidos adyacentes a la zona de lesión primaria no se afectan en el momento del traumatismo inicial, pero son vulnerables al desarrollo de procesos fisiopatológicos secundarios que extienden la lesión.
– Entre estos procesos fisiopatológicos secundarios están las alteraciones de la perfusión microvascular, la producción de radicales libres, la peroxidación lipídica, necrosis y apoptosis de las células y desequilibrios iónicos.
– Los protocolos terapéuticos actuales intentan atenuar estos procesos fisiopatológicos secundarios.
– La metilprednisolona ha sido el fármaco históricamente utilizado a tal fin en pacientes con lesiones medulares agudas no penetrantes ingresados en las primeras ocho horas del accidente, según el protocolo del estudio National Acute Spinal Cord Injury Study III (NASCIS III).
– En los pacientes que ingresan en las primeras tres horas del accidente, se administran 30 mg/kg de metilprednisolona en inyección directa, seguida de perfusión de 5,4 mg/kg/hora durante 23 horas.
– En los pacientes que ingresan entre las tres y las ocho horas del accidente, se administran 30 mg/kg en inyección directa, seguida de perfusión de 5,4 mg/hora durante 47 horas.
– Entre los mecanismos neuroprotectores de la metilprednisolona en este contexto están la inhibición de la peroxidación lipídica y de las citoquinas inflamatorias, la modulación de las células inflamatorias, la mejoría de la perfusión y la prevención de la entrada y el acúmulo intracelular del calcio.
– Sólo se documentó efecto favorable del tratamiento iniciado pasadas las ocho horas del accidente en un análisis post hoc del estudio NASCIS II, en el que se encontró un discutible efecto escaso pero significativo estadísticamente. La variable primaria de recuperación motora y sensitiva en el conjunto de los pacientes randomizados no mejoró.
– Del mismo modo, la variable primaria en el estudio NASCIS III no mostró resultado positivo, pero en un análisis post hoc se vio que el tratamiento con metilprednisolona durante 48 horas tuvo efectos favorables en los pacientes que !o iniciaron entre las tres y las ocho horas del accidente.
– Nuevos procedimientoss que están en diversas fases de estudio son:

– Células progenitoras oligodendrocíticas destinadas a remielinizar los axones lesionados.
– Células nerviosas progenituras humanas purificadas.
– Anticuerpos anti-Nogo para inhibir la Nogo-A, una proteína de la mielina.
– Riluzol, un bloqueador de los canales de calcio.

Fracturas Cervicales

Fracturas de los cóndilos occipitales

Fundamentos y diagnóstico:
– La consideración de las fracturas de los cóndilos occipitales ha aumentado gracias al mayor empleo de la evaluación con TAC de los traumatismos de la columna. La sensibilidad diagnóstica de las radiografías simples es solamente del 3 %.
– La mortalidad de las fracturas de los cóndilos occipitales llega al 11% y se debe a las lesiones asociadas; por lo tanto, estas fracturas se deben considerar como marcadores de traumatismo potencialmente letal.
– En el 31% de los pacientes hay lesiones en varias localizaciones de la columna cervical.
– Pueden desarrollarse parálisis de los pares craneales tardías. Los más afectados suelen ser los nervios IX, X y XI.

Clasificación:
– Para clasificar las fracturas de los cóndilos occipitales se utiliza el sistema de clasificación de Anderson y Montesano.
– Este sistema clasifica las fracturas en tres tipos.

* Porcentaje de las fracturas de los cóndilos occipitales,

Tratamiento:
– Hay que descartar la disociación occipitocervical, en particular en los pacientes con fracturas de tipo 3.
– Órtesis cervical.

Disociación occipitocervical

Fundamentos y diagnóstico:
– La disociación occipitocervical traumática es con frecuencia letal.
– El diagnóstico en las radiografías estándar es difícil, puesto que las estructuras óseas de esta zona no se ven bien. Las mediciones habituales son el índice de Powers y los intervalos basión-axis y basión-odontoides del método de Harris.
– Índice de Powers: es el cociente entre la distancia desde el basión al arco posterior y la distancia del arco anterior al opistión (punto medio del borde posterior del foramen magno). Un cociente >1 sugiere posible luxación anterior.
– El método de Harris mide los intervalos basión-axis y basión-odontoides y se considera el parámetro radiológico más sensible. Los dos valores que mide son: la distancia entre el basión y una línea tangencial al borde posterior de la apófisis odontoides (>12 mm o <4 mm se considera anormal) y la distancia entre el basión y el extremo proximal de la apófisis odontoides (>12 mm es anormal).
– La sensibilidad de las radiografías estándar es aproximadamente del 57%; la de la TAC, del 84%, y la de la RM, del 86 %. En los pacientes con sospecha de disociación occipitocervical se recomienda utilizar TAC o RM.

Clasificación:
– Tipo 1: anterior.
– Tipo 2: longitudinal.
– Tipo 3: posterior.

Tratamiento:
– Debe evitarse la tracción. Con este procedimiento, el riesgo de empeoramiento neurológico es del 10%.
– En los pacientes que sobreviven, se recomienda la artrodesis occipitocervical.

Fracturas del atlas (C1)

Fundamentos y diagnóstico:
– Las fracturas del atlas suponen el 7% de las fracturas de la columna cervical.
– Las fracturas clásicas por estallido (Jefferson) son fracturas bilaterales de los arcos anterior y posterior de C1 provocadas por carga axial.
– La estabilidad largo plazo depende del mecanismo de lesión y de la recuperación del ligamento transverso.
– Basándose en estudios en cadáveres, se ha visto que desplazamientos de la masa lateral 7 mm (8,1 mm contando la ampliación radiográfica) indican la rotura del ligamento transverso.
– La RM tiene la mayor sensibilidad para detectar la rotura ligamentosa.
– Las lesiones de tipo I suponen roturas centrales del ligamento transverso.
– Las lesiones de tipo 2 incluyen avulsión del ligamento.

Tratamiento:
– Las fracturas aisladas del arco anterior y posterior, las fracturas de la masa lateral y las fracturas de las apófisis transversas del arias se pueden tratar mediante métodos conservadores, con inmovilización externa durante 6-12 semanas.
– Las fracturas por estallido que afectan a los arcos anterior y posterior y no presentan compromiso del ligamento transverso (las masas laterales combinadas sobresalen <7 mm) se consideran lesiones estable, y se pueden tratar con inmovilización externa con un sistema de halo.
– Los desplazamientos combinados de las masas laterales >7 mm sugieren que hay compromiso del ligamento transverso y que la lesión es inestable.
– En estos últimos casos puede comenzarse con reposo y tracción para reducir el desplazamiento lateral.
– Si se considera que la reducción puede mantenerse, cabe la posibilidad de pasar a un sistema de halo a las seis semanas.
– También cabe la posibilidad de intervención quirúrgica. Cada vez se utilizan más los tornillos de masa lateral C1, ya que permiten la consolidación directa de las fracturas sin sacrificar el movimiento. La artrodesis occipitocervical es una opción razonable, pero a costa de perder movilidad significativa.

Fracturas del axis (C2)

Fundamentos y diagnóstico:
– Las fracturas de la apófisis odontoides son las más frecuentes de las fracturas del axis.
– Suponen hasta el 10%-15% de las fracturas de la columna cervical.

Clasificación:
– La clasificación utilizada es la de Anderson y D’AIonzo.

Tratamiento:
– Fracturas de tipo 1: son estables y pueden tratarse con una órtesis cervical una vez descartada la posibilidad de disociación occipitocervical.
– Fracturas de tipo 2: el tratamiento depende sobre todo de las características de la fractura y las condiciones del paciente.
– Los pacientes ancianos toleran mal la inmovilización con el sistema de halo y tienen tasas de curación bajas. En estos pacientes, debe considerarse la posibilidad de practicar una artrodesis C1-C2 precoz. En pacientes con contraindicación o alto riesgo de la cirugía, las órtesis externas pueden permitir que haya una consolidación fibrosa y conseguir una estabilidad adecuada para las actividades habituales.
– En pacientes más jóvenes y sanos, el tratamiento depende de las características de la fractura.
– Fracturas sin desplazamiento: el tratamiento consiste en inmovilización con el sistema de halo durante 6-12 semanas. Son factores de riesgo de no consolidación las fracturas conminutas, el retraso en el diagnóstico y una edad >50 años. En los pacientes con tales características, se puede considerar el tratamiento quirúrgico precoz.
– Fracturas en las que no se puede conseguir o mantener la reducción: se debe considerar el tratamiento quirúrgico.
La mejor opción para las fracturas de tipo 2 con escasa fragmentación de la parte anterior de la apófisis odontoides es la colocación de tornillos de compresión en la parte anterior de la apófisis odontoides. Para obtener los mejores resultados, la fractura debe haber sido diagnosticada precozmente, se debe haber conseguido la reducción adecuada y el morfotipo del paciente debe permitir la colocación adecuada de los tornillos. Si no es así, debe optarse por la estabilización posterior con diversos andamiajes de tornillos o alambres. Los sistemas más rígidos evitan la inmovilización postoperatoria con un sistema de halo.
– Fracturas de tipo 3: son estables y deben tratarse con una órtesis cervical durante 6-12 semanas.

Espondilolistesis traumática del axis (C2)

Fundamentos y diagnóstico:
– Esta lesión se caracteriza por fracturas bilaterales del istmo vertebral (fractura del ahorcado).
– El mecanismo corresponde a una combinación de hiperextensión, compresión y flexión de rebote.

Clasificación de Levine y Edwards:
– Levine y Edwards modificaron la clasificación original de Effendi de las espondilolistesis traumáticas del axis.

– Las fracturas de tipo IIA son difíciles de reconocer, pero es fundamental hacerlo, puesto que la aplicación de tracción puede aumentar el desplazamiento y es preciso evitarlo.

Tratamiento:
– La mayoría de los pacientes se pueden tratar mediante inmovilización externa con un sistema de halo o con órtesis cervical durante 6-12 semanas.
– Puede tolerarse un desplazamiento de hasta 5 mm si no hay rotura de los ligamentos posteriores o del disco intervertebral C2-3.
– Entre las indicaciones quirúrgicas están las fracturas de tipo II con importante angulación, las fracturas de tipo 111 con lesión del disco intervertebral C2-3 o luxación facetaria y la imposibilidad de conseguir o mantener la reducción de la fractura. Las opciones quirúrgicas son la artrodesis intervertebral C2-C3, la artrodesis C1-C3 posterior y los tornillos de istmo C2.

Fracturas y luxaciones de las vértebras cervicales subaxiales (C3 a C7)

Clasificación:
– El sistema de clasificación más utilizado para los traumatismos de las vértebras cervicales subaxiales es la Subaxial Injury Classification and Severity Scale (SLIC) . Este sistema de clasificación facilita la decisión respecto a la necesidad de intervención quirúrgica.

– En estudios multicéntricos se ha demostrado que la escala SLIC tiene buena validez y moderada fiabilidad.
– El sistema SLIC se basa en tres componentes: morfología, integridad del complejo discoligamentario y situación neurológica.
– Una puntuación <4 indica que el tratamiento recomendado es no quirúrgico; puntuaciones >4 hacen aconsejable el tratamiento quirúrgico; con una puntuación de 4, la intervención quirúrgica es discrecional.
– También se utiliza frecuentemente el sistema de Allen y Ferguson. En este sistema se describen seis tipos distintos basados en el mecanismo de la lesión, cada uno de ellos subdividido en fases de gravedad progresiva. Las tres categorías que se observan con más frecuencia son la flexión-compresión, la flexión-distracción y la extensión-compresión. Menos frecuente es la compresión vertical, y las menos comunes son la extensión-distracción y la flexión lateral.

Tratamiento de las fracturas subaxiales más frecuentes:

Fracturas por compresión:
– Están causadas por una carga axial en flexión con deficiencia de la mitad anterior del cuerpo vertebral pero sin compromiso del pilar posterior y con mínimo riesgo de lesión neurológica. La mayoría de estas lesiones se tratan con inmovilización externa durante 6-12 semanas.
Se puede plantear una artrodesis para prevenir la cifosis si la angulación supera los 11° o si se ha perdido más del 25% de la altura del cuerpo vertebral.

Fracturas cervicales por estallido:
– Están causadas por diversas cargas compresivas. Estas fracturas generalmente se acompañan de lesión de la médula espinal completa o incompleta debido al desplazamiento de los fragmentos de la fractura en dirección posterior hacia el canal raquídeo.
– El tratamiento de estas fracturas depende de la situación neurológica. Los pacientes con déficit neurológico se tratan mejor con descompresión y reconstrucción por vía anterior utilizando distintos tipos de injerto óseo y osteosíntesis con placas. Si hay una lesión posterior significativa, es necesaria la fusión instrumentada complementaria por vía posterior.

Fracturas en gota de lágrima:
– Deben distinguirse de las avulsiones, relativamente benignas, en los que, tras un movimiento de extensión, se arranca un pequeño fragmento óseo del platillo vertebral anterior en su unión al anillo.
– Estas avulsiones se tratan con una órtesis cervical durante seis semanas.
– La fractura en gota de lágrima es una lesión por carga axial en flexión caracterizada por fractura de la porción anteroinferior de una vértebra que se desplaza caudalmente y en flexión, con lo que el resto del cuerpo vertebral impacta en el canal raquídeo.
– Su tratamiento es similar al de las fracturas por estallido.

Luxofracturas facetarias:
– Hay acuerdo general en que, con independencia del déficit neurológico, si el paciente está consciente y alerta, se puede proceder a un tratamiento seguro mediante reducción cerrada y tracción progresiva. Hay que vigilar estrechamente a estos pacientes mediante evaluaciones neurológicas periódicas. Si aparecen nuevos déficits neurológicos o empeoran los previos, debe suspenderse la reducción cerrada.
– Se recomienda recurrir a la RM en los pacientes en los que la reducción cerrada falla y en los pacientes obnubilados. También hay que practicar RM aunque se haya conseguido una reducción satisfactoria, para comprobar que no han quedado materiales residuales del disco ni hematomas. Si se documenta una hernia de disco significativa, debe practicarse una descompresión por vía anterior antes de la reducción o la estabilización definitiva por vía posterior.
– Una vez conseguida la reducción, se estabiliza la luxofractura.

Luxaciones facetarias unilaterales:
– Pueden quedar estables tras la reducción y acabar solucionándose tras 12 semanas de inmovilización, pero se deben vigilar muy de cerca.
– Luxaciones facetarias bilaterales: el tratamiento estándar es la estabilización quirúrgica. Son preferibles los procedimientos por vía posterior, puesto que permiten tratar con más facilidad la estructura lesionada tanto biomecánica como anatómicamente. Los nuevos sistemas de placas permiten lograr la estabilidad clínica adecuada con el abordaje anterior.
Actualmente, son alternativas aceptables tanto la vía posterior como la anterior.

Fracturas toracolumbares

Fundamentos
– Las lesiones de la columna toracolumbar suelen ser resultado de traumatismos cerrados intensos.
– Las más frecuentes son las fracturas de la unión toracolumbar (de T11 a L2), que suponen más del 50% de todas las fracturas torácicas y lumbares.
– La alta incidencia de fracturas de la unión toracolumbar se debe a su localización en la zona de transición biomecánica entre la caja torácica rígida y la columna lumbar más flexible.
– Tras detectar una fractura de la columna toracolumbar, es necesario practicar estudios de imagen del resto de la columna para descartar lesiones en vértebras no contiguas, que pueden estar presentes hasta en el 12% de los pacientes.

Clasificación
– Se han propuesto muchos sistemas de clasificación de las lesiones de las vértebras toracolumbares. La más utilizada es la Thoracolumbar Injury Classification and Severity Scale (TLICS).

– Al igual que es la escala SLIC, la TLICS sirve de ayuda para decidir si se necesita intervención quirúrgica y se basa también en tres componentes.
– En el caso de la clasificación TLICS, estos tres componentes son la morfología, la integridad del complejo ligamentoso posterior y la situación neurológica.
– Si la puntuación es <4, el tratamiento recomendable es el conservador; si es >4, está indicado el tratamiento quirúrgico; con una puntuación de 4, la intervención quirúrgica es discrecional.
– También son de utilización frecuente para clasificar las fracturas toracolumbares el sistema de Denis y el de la AO Foundation.

Sistema de clasificación de Denis:
– Divide la columna en tres pilares y clarifica las lesiones en leyes y graves según los hallazgos de las radiografías y de la TAC. Las lesiones leyes corresponden a las fracturas de las apófisis transversas y espinosas, de la lámina y del istmo. Las lesiones graves corresponden a las fracturas con compresión, las fracturas por estallido, las lesiones por flexión-distracción y las luxofracturas.
– Las lesiones por compresión se definen como fracturas del pilar anterior con preservación del central. El pilar posterior puede estar alterado por tensión, en función de la magnitud de la pérdida de altura del pilar anterior vertebral.
– Las fracturas por estallido se deben a carga axial sobre los pilares anterior y central que llevan a la separación divergente de los pedículos y desplazamiento posterior del hueso en el interior del canal raquídeo.
– Las lesiones por flexión-distracción (las clásicas por el cinturón de seguridad del coche) provocan alteración del pilar medio y del posterior, con conservación o fallo por compresión del pilar anterior, en función de la localización del eje de rotación. En el 50% de los pacientes con lesiones por flexión-distracción de la unión toracolumbar hay, además, lesiones de las vísceras abdominales.
– Las luxofracturas suponen el fallo de los tres pilares por compresión, tensión, rotación o fuerzas de cizallamiento. Son las que mayor incidencia de déficit neurológico presentan y, por su propia naturaleza, son inestables.

Sistema de clasificación AOSpine:
– Divide las fracturas toracolumbares en tres grupos generales:
– Fracturas de upo A: lesiones por compresión.
– Fracturas de tipo B: lesiones por distracción.
– Fracturas de tipo C: lesiones por torsión.
– Sobre estos tipos básicos, hay subdivisiones según la morfología de la fractura, el compromiso óseo o ligamentaria y la dirección del desplazamiento.

Tratamiento
– El tratamiento de la mayoría de las fracturas toracolumbares es no quirúrgico.
– Los mejores candidatos para el tratamiento conservador son: los que no tienen compromiso neurológica; los que muestran una cifosis <25°, una pérdida de altura vertebral <50% y un compromiso del canal <50%, y los que no tienen afectado el complejo ligamentaria posterior.
– Estos pacientes se pueden tratar con una órtesis toracolumbar en hiperextensión o yeso durante tres meses.
– El tratamiento quirúrgico está indicado en las fracturas inestables y en los pacientes con déficits neurológicos.
– En los pacientes con déficits neurológicos incompletos y compresión de la médula espinal progresiva por fragmentos desplazados hacia atrás, se requiere descompresión y estabilización por vía anterior.
– Puede ser necesaria una estabilización posterior complementaria si hay compromiso del pilar posterior.
– La estabilización precoz de los pacientes con lesiones neurológicas facilita el inicio de la rehabilitación lo más pronto posible y mejora los desenlaces.
– Los pacientes con fracturas por estallido inestables, que incluyen la insuficiencia del complejo ligamentoso posterior, las luxofracturas o las fracturas con desplazamiento significativo en rotación, se deben estabilizar inicialmente por vía posterior. Si tras la reducción y la ligamentotaxis no se consigue un diámetro adecuado del canal, debe practicarse descompresión y reconstrucción por vía anterior.

Fracturas lumbosacras

Fracturas lumbares bajas
– Las fracturas de la columna lumbar baja (L3 a L5) son menos frecuentes que las de la unión toracolumbar.
– La parte baja de la columna lumbar presenta lordosis en el plano sagital, lo que hace que la carga del peso recaiga sobre todo en los pilares central y posterior y que la zona en su conjunto sea más estable estructuralmente.
– Las carillas articulares están alineadas alrededor del plano sagital, que es capaz de tolerar mayores cargas de flexión-extensión antes de fracasar.
– La unión lumbosacra está situada en lo profundo de la pelvis y puede cargar con potentes fuerzas transmitidas a su través.
– Esta región puede soportar mayores cargas de flexión, por lo que el fallo del pilar anterior (fractura por compresión) debe hacer pensar en que puede estar afectado el ligamento posterior, especialmente si se ha perdido más del 50% de la altura vertebral.

Fracturas por estallido:
– Son más frecuentes que las de compresión, porque el eje de la carga es más posterior.
– La mayoría se producen con la columna en posición neutral, con lo que la carga se concentra en los pilares anterior y central.
– Pueden encontrarse grados diversos de desviación posterior; no obstante, la incidencia de déficit neurológico significativo y permanente es mucho más baja en la zona baja de la columna lumbar que en la zona alta, porque la médula espinal acaba en la cola de caballo por encima de este nivel y las raíces nerviosas toleran mejor la compresión.

Fracturas por flexión-distracción:
– Suponen menos del 10% de las fracturas de la columna lumbar.
– Estas fracturas son más frecuentes entre L2 y L4, porque en el nivel de L5 la estabilidad es mayor gracias a los ligamentos pélvicos e iliolumbares.
– Una sobrecarga grande en flexión lesiona los segmentos lumbares altos pero preserva los bajos, más estables, por lo que el elemento posterior queda dañado en tensión.

Tratamiento:
– La mayoría de los pacientes con fracturas lumbares bajas se pueden tratar sin cirugía, con un breve período de reposo en cama seguido de inmovilización con una órtesis toracolumbosacra durante 12 semanas.
– En las fracturas de L4 y L5, con el fin de controlar la unión lumbosacra, puede ser necesario extender la órtesis a un muslo.
– En los pacientes con síndrome de la cola de caballo o déficit neurológico significativo con compromiso grave del canal, debe plantearse la descompresión y estabilización quirúrgica.
– La descompresión se practica por vía posterior mediante laminectomía y reconstrucción del balance sagital.
– La fijación debe abarcar un nivel suplementario por arriba y por abajo del de la lesión.

Fracturas del sacro
– Las fracturas se sacro generalmente se deben a traumatismos de alta energía y raramente son aisladas; por este motivo, conviene investigar la posibilidad de que haya, además, fracturas de la pelvis o de la columna.
– Las fracturas del sacro pueden ser verticales (las más frecuentes), transversales u oblicuas.
– La clasificación de Denis divide el sacro en tres zonas:
– La zona 1 va desde el ala del sacro hasta el borde externo del orificio neural.
– La zona 2 representa el orificio neural.
– La zona 3 incluye la parte media del sacro y el canal.
– Las fracturas del sacro con frecuencia se acompañan de lesiones de las raíces nerviosas, ya que éstas se encuentran encerradas en los túneles del hueso y su movilidad es reducida.
– La dirección de la línea de fractura y su localización determinan la probabilidad de compromiso neurológica.
– Las fracturas en la zona 1 son las más frecuentes, tienen una disposición vertical u oblicua y causan problemas neurológicos en el 6% de los pacientes.
– Las fracturas en la zona 2 representan el 36% de las fracturas de sacro, son verticales u oblicuas y acarrean déficits neurológicos en el 30% de los casos. Como tales déficits son unilaterales, no hay compromiso funcional intestinal ni vesical.
– Las fracturas en la zona 3 son las menos frecuentes y pueden ser horizontales o verticales; el riesgo de compromiso neurológico es del 60% con compromiso bilateral de las raíces sacras, con la consiguiente disfunción intestinal, vesical y sexual.

Tratamiento:
– El tratamiento depende de la localización y el tipo de fractura, de la presencia de impactación, de la integridad de las carillas articulares de L5-S1, de si hay fracturas de pelvis asociadas y de los déficits neurológicos.
– Cualquier fractura sacra vertical impactada sin desviación en sentido vertical ni dismetría de extremidades se puede tratar conservadoramente, dado que la impactación aporta cierta estabilidad a la fractura y al anillo pélvico.
– El tratamiento de las fracturas de la zona 1 desplazadas debe solucionar primero el anillo pélvico anterior y luego fijar, mediante tornillos percutáneos, la zona iliosacra.
– El tratamiento de las fracturas en la zona 2 con desplazamiento es similar al de las de la zona 1; sin embargo, para evitar empeorar las lesiones de las raíces sacras, conviene no colocar los tornillos iliosacros con compresión.
– Si tras la estabilización persisten los signos de compresión, hay que practicar una descompresión posterior.
– En las fracturas muy inestables con fragmentación o desplazamiento significativos o con perturbación de la articulación L5-S1, se debe considerar la fijación espinopélvica.
– Las lesiones en la zona 3 generalmente comprenden fracturas de la pelvis en libro abierto con diastasis en sentido anterior y separación de la fractura sacra en sentido posterior.
– El tratamiento inicial debe abordar primero la rotura del anillo pélvico anterior y luego la fijación posterior con tornillos, si es necesaria.
– Entre las indicaciones de la fijación espinopélvica se incluyen la presencia de desgarro vertical y la fractura de las carillas articulares de L5-S1.