FIBROMATOSIS PLANTAR (ENFERMEDAD DE LEDDERHOSE)
Aspectos generales y epidemiología
– La fibromatosis plantar (enfermedad de Ledderhose) es una proliferación fibrosa nodular asociada a la aponeurosis plantar.
– La incidencia de fibromatosis plantar aumenta con la edad, pero también puede detectarse en niños y adultos jóvenes.
– La fibromatosis plantar es bilateral hasta en el 50% de los pacientes afectados.
Diagnóstico
Anamnesis y examen fisico:
– La fibromatosis plantar se presenta como un engrosamiento subcutáneo o una masa adherida a la piel subyacente.
– Suele ser asintomática o causa un dolor limitado con la actividad.
– Los pacientes con fibromatosis plantar pueden presentar inicialmente otras formas de fibromatosis superficial, como fibromatosis palmar (enfermedad de Dupuytren) o fibromatosis peneana (enfermedad de Peyronie). A diferencia de la fibromatosis palmar, la fibromatosis plantar rara vez causa contractura de los ortejos.
Examen histopatológico:
– La fibromatosis plantar debe diferenciarse histológicamente del fibrosarcoma, que es muy celular y tiene más figuras mitóticas.
Estudios de imagen:
– La resonancia magnética (RM) revelará una masa asociada a la aponeurosis plantar, especialmente en la porción medial.
Tratamiento
– No quirúrgico: en la mayoría de los casos basta simplemente con observación.
– Quirúrgico: la escisión se asocia a tasas elevadas de recidiva local, por lo que rara vez está indicada o se practica.
EXOSTOSIS SUBUNGUEAL
Aspectos generales y epidemiología
– La exostosis subungueal es una excrecencia ósea benigna que puede desarrollarse en una localización subungueal.
Diagnóstico
Anamnesis y examen físico:
– Las exostosis subungueales aparecen generalmente en la cara dorsal o medial del hallux y, de forma ocasional, en los ortejos pequeños, frecuentemente después de un traumatismo o infección.
Estudios de imagen:
– Radiografías: las radiografías simples demuestran un tumor exostótico que surge en la punta de la cara dorsal de las falanges distales.
– La lesión puede estar o no adherida al hueso subyacente.
– Las radiografías pueden ayudar a diferenciar una exostosis subungueal de un osteocondroma, que crece lejos de la epífisis.
Tratamiento
– El tratamiento es esencialmente quirúrgico. Implica la escisión de la exostosis, frecuentemente con resección completa de la uña.
GANGLIÓN
Aspectos generales y epidemiología
– Un ganglión es una masa quística que se asocia con frecuencia a un tendón, una bursa o una articulación.
Diagnóstico
Anamnesis y examen físico:
– Los pacientes presentan típicamente una masa en localización superficial. Aunque los gangliones se detectan con mayor frecuencia en la superficie dorsal de la muñeca, también pueden localizarse en el dorso y los ortejos o en el tobillo.
– Los gangliones pueden provocar dolor o no.
– Es habitual que aumenten y disminuyan de tamaño en función de la actividad.
Examen histopatológico:
– Los gangliones están compuestos por un material paucicelular viscoso con un estroma mixoide, que puede diagnosticarse por aspiración o cultivo tisular.
Tratamiento
– No quirúrgico: si un ganglión causa dolor mecánico o compresión nerviosa, puede intentarse la aspiración.
– Quirúrgico: si persisten los síntomas, se practica una resección quirúrgica. La resección debe incluir el pedículo del ganglión, para minimizar las posibilidades de recidiva.
MELANOMA
Aspectos generales y epidemiología
– El melanoma es una neoplasia maligna cutánea que se caracteriza por una proliferación incontrolada de melanocitos.
– Es el tumor maligno más común del pie.
– El melanoma no es habitual entre las personas de piel oscura, aunque éstas son susceptibles a la enfermedad en áreas no expuestas directamente a la luz solar, como los lechos ungueales y las plantas de los pies.
Diagnóstico
Anamnesis y examen físico:
– El melanoma se presenta normalmente como una lesión macular con márgenes irregulares y un color abigarrado.
– En general, debería sospecharse de las lesiones que son asimétricas y tienen márgenes irregulares y un color variado, así como de las lesiones con un diámetro >5 mm o con un tamaño creciente.
Examen histopatológico:
– Todas las lesiones subungueales que crecen o que no se han resuelto después de 4-6 semanas deberían someterse a biopsia junto con extirpación de la uña.
– El riesgo de muerte aumenta con cada milímetro de profundización y con la ulceración de la lesión.
Estudios de imagen:
– En el melanoma no suele estar indicada la evaluación radiográfica de la lesión primaria.
Tratamiento
– El tratamiento convencional del melanoma es la resección quirúrgica.
– La presencia de ulceración y la profundidad de la lesión afectan claramente al pronóstico. El pronóstico también está influido por la presencia de metástasis, que asientan preferentemente en los ganglios linfáticos y pulmones.
SARCOMA SINOVIAL
Aspectos generales y epidemiología
– El sarcoma sinovial es un tumor maligno de los tejidos blandos que afecta con frecuencia a las extremidades inferiores.
– En la mayoría de los casos se localiza en las regiones del muslo y la rodilla, seguidas por el pie y la porción inferior de la pierna/tobillo.
Diagnóstico
Anamnesis y examen físico:
– El paciente presenta una masa en los tejidos blandos que puede ser dolorosa. Es posible que los ganglios linfáticos regionales estén agrandados.
Estudios de imagen:
– Las radiografías simples son útiles en la evaluación del sarcoma sinovial porque se aprecian calcificaciones dentro de la masa en el 15%-20% de los casos. Aunque los sarcomas sinoviales pueden situarse en estrecha proximidad con una articulación, pocas veces son intraarticulares.
– La RM revelará una masa heterogénea que puede afectar o no al hueso subyacente. La RM es particularmente útil para definir la localización anatómica y la extensión del tumor.
– Debido a la propensión del sarcoma sinovial a producir metástasis en los pulmones, se recomienda una evaluación pulmonar, que puede realizarse mediante radiografías simples o, con mayor frecuencia, tomografía computarizada (TAC).
– Además, el 10% de los pacientes con enfermedad metastásica presentan metástasis en los ganglios linfáticos, que deberían evaluarse tanto a nivel regional como sistémico.
Tratamiento
– La resección quirúrgica con márgenes amplios constituye el pilar básico del tratamiento.
– La radioterapia se emplea frecuentemente para mejorar el control local.
INFECCIONES DE LOS PIES EN EL PACIENTE NO DIABÉTICO
Celulitis
Generalidades y epidemiología:
– La celulitis es una infección de la piel y el tejido subcutáneo que se caracteriza por dolor, eritema, aumento de volumen y dolor con la palpación.
Fisiopatología:
– Las causas más frecuentes de celulitis en los individuos no inmunodeprimidos son el Staphylococcus aureus y los estreptococos β-hemolíticos.
Diagnóstico:
– El diagnóstico de celulitis se basa principalmente en la anamnesis y los hallazgos clínicos.
– Entre los factores predisponentes destacan los traumatismos y las heridas cutáneas, pero la diseminación hematógena o linfática puede ser otro factor contribuyente.
– En el tratamiento de la celulitis deben tenerse en cuenta todos los factores predisponentes, como traumatismos, punciones, estasis linfática o venosa, inmunodeficiencia y/o presencia de cuerpos extraños.
– Pueden observarse linfangitis y linfadenoparia, pero es habitual que no haya signos sistémicos (ej. fiebre y escalofríos).
– A menos que exista una compromiso sistémica grave, el recuento de leucocitos suele ser normal o está ligeramente elevado.
– Las radiografías pueden ayudar a detectar cuerpos extraños radioopacos (ej. vidrio) y la presencia inusual de aire dentro de los tejidos blandos.
– Los estudios de imagen avanzados, como la TAC con contraste y la RM, se reservan para la evaluación de abscesos o infecciones en el espacio profundo.
Tratamiento:
– Es esencialmente no quirúrgico.
– Las infecciones adquiridas en la comunidad (extrahospitalarias) que causan celulitis suelen responder a las cefalosporinas orales, la clindamicina o la ciprofloxacino.
– Si se requieren antibióticos parenterales, se instauran agentes de amplio espectro, como ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam.
Celulitis en circunstancias especiales:
– Las heridas por punción causadas por un objeto extraño (metal, madera, vidrio, espinas, astillas, etc.) son muy frecuentes en los niños, sobre todo las heridas por punción que atraviesan la suela de las zapatillas deportivas. Un antecedente de penetración de un objeto extraño que causa una herida abierta debería alertar al médico sobre la posibilidad de infección por Pseudomonas aeruginosa. El área afectada debería irrigarse copiosamente mediante lavado a alta presión (es decir, con una jeringa) y sondearse en busca de un cuerpo extraño retenido. También deberían obtenerse estudios radiográficos apropiados.
– La administración de antibióticos (ej. cefalosporinas de primera generación o clindamicina) es controvertida, en especial
si se atiende al paciente antes de que haya surgido cualquier evidencia de celulitis.
Abscesos del pie y el tobillo
– Los principales tipos de abscesos son el panadizo, la fascitis necrosante y la infección del espacio profundo.
Panadizo
– El panadizo (paroniquia) es una infección por Staphylococcus del espacio pulpar de las falanges distales de los ortejos. La infección se restringe normalmente al área pulpar tabicada compleja. Si no se trata, puede penetrar en el hueso subyacente y, por lo tanto, causar una osteomielitis.
Presentación clínica:
– El panadizo se caracteriza por dolor intenso en un espacio pulpar eritematoso tenso, a veces con pus que drena del eponiquio contiguo.
Tratamiento:
– Drenaje quirúrgico a través de una incisión semicircular desde un lado hasta la punta, dejando abierta el área para que drene. El cierre primario demorado al cabo de 3-5 días o la cicatrización por segunda intención son opciones alternativas, en conjunción con terapia antibiótica.
Fascitis necrotizante
– La fascitis necrotizante es una infección de los tejidos blandos rápidamente expansiva que está causada por Streptococcus pyogenes β-hemolítico del grupo A.
Presentación clínica:
– La fascitis necrotizante se caracteriza por un inicio rápido de celulitis ascendente que no responde al tratamiento antibiótico. El paciente muestra una pierna tumefacta y eritematosa con múltiples erupciones bullosas y características sistémicas de shock séptico, que pueden evolucionar a insuficiencia multiorgánica, especialmente en pacientes inmunodeprimidos (ej. los afectados por diabetes, infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o cáncer).
Tratamiento:
– Se requiere tratamiento de emergencia; en concreto, desbridamiento quirúrgico agresivo combinado con terapia antibiótica de amplio espectro y cuidados de apoyo. Es necesario el desbridamiento agresivo repetido hasta que la infección esté bajo control.
Infección del espacio profundo
– Una herida penetrante puede inocular el espacio fascial profundo del pie y provocar infección en esta localización.
Factores de riesgo:
– Son similares a los descritos para la celulitis (traumatismos o roturas de las capas externas de la piel, heridas por punción, estasis linfática o venosa, inmunodeficiencia y/o presencia de un cuerpo extraño).
Presentación clínica:
– La evaluación física revela un pie fluctuante hinchado, tenso y doloroso, junto con signos sistémicos (fiebre, taquicardia, recuento de leucocitos elevado y presencia de bacteremia). Es frecuente un inicio rápido de celulitis ascendente que no responde a la terapia antibiótica apropiada.
– Estudios de imagen: las radiografías pueden mostrar aire en los tejidos blandos, sobre todo en presencia de infección estreptocócica y/o por Clostridium. La RM intensificada con gadolinio es ideal para confirmar la formación y localización de un absceso.
Tratamiento:
– Drenaje quirúrgico de urgencia, desbridamiento del absceso y terapia antibiótica de amplio espectro hasta que se obtengan un cultivo y pruebas de sensibilidad.
Osteomielitis
Aspectos generales y epidemiología:
– La osteomielitis es una infección ósea aguda o crónica que deriva de una infección en un área contigua o es secundaria a diseminación hematógena de una infección en una localización distal.
Osteomielitis aguda:
– Las pruebas de laboratorio sistémicas (recuento de leucocitos, VHS, nivel de proteína C reactiva) suelen estar elevadas.
– Estudios de imagen: el diagnóstico puede confirmarse mediante una combinación de radiografías simples y estudios diagnósticos avanzados.
– Los cambios en las radiografías simples pueden confundirse con una fractura en fase de consolidación o un tumor.
– Es habitual que los signos radiográficos no se desarrollen hasta 7-10 días después del comienzo de la osteomielitis aguda. Algunos signos sutiles son reacción perióstica y rotura cortical.
– La RM intensificada con gadolinio permite el diagnóstico precoz, la localización anatómica y la evaluación de la extensión del compromiso óseo y de tejidos blandos.
– La combinación de un cintigrama con leucocitos marcados con indio-111 y un cintigrama óseo trifásico con tecnecio-99m puede mejorar la precisión diagnóstica y la especificidad.
– La biopsia ósea con cultivo es la técnica diagnóstica definitiva.
– Se recomiendan 4-6 semanas de terapia antibiótica intravenosa (iv). El antibiótico de elección se determina por cultivo sanguíneo y de la herida y pruebas de sensibilidad. En presencia de un absceso subyacente, se requiere un drenaje quirúrgico. – Después del régimen endovenoso inicial suele administrarse un ciclo de antibióticos orales.
– Los estudios actuales han demostrado que el tratamiento con quinolonas orales es tan satisfactorio como el tratamiento con antibióticos iv, debido a su biodisponibilidad comparable. El tratamiento con quinolonas debe sopesarse frente al riesgo de rotura tendinosa que se asocia a su administración.
Osteomielitis crónica:
– La naturaleza crónica de la enfermedad, las alteraciones de la vascularidad y el tratamiento previo con antibióticos dificultan frecuentemente el diagnóstico definitivo de la enfermedad.
– Los estudios radiográficos son frecuentemente inespecíficos, con regiones de irregularidad cortical y/o cambios quísticos en el hueso.
– La combinación de un cintigrama con leucocitos marcados con indio-111 y un cintigrama óseo trifásica con tecnecio-99m puede mejorar la precisión diagnóstica y la especificidad.
– Una alternativa consiste en una RM intensificada con gadolinio, que ofrece mejor resolución anatómica y localización del absceso.
– El diagnóstico final se confirma mediante biopsia, que permite el análisis histológico del hueso y los cultivos.
– El tratamiento definitivo de la osteomielitis crónica es difícil. Las opciones consisten en terapia supresora y resección quirúrgica.
– En un paciente de alto riesgo, la terapia supresora implica un ciclo prolongada de antibióticos -v., seguida de un régimen supresor a largo plazo con antibióticos orales.
– Puede practicarse una resección quirúrgica (en lugar de terapia supresora), según sea el riesgo que acarree la anestesia para el paciente.
– En el pie, la resección quirúrgica del hueso afectado puede requerir amputación parcial o completa de un ortejo en conjunción con terapia antibiótica iv.